Vnitřní lékařství 7/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Adekvátní a neadekvátní terapie u pacientů s implantabilním kardioverterem‑defibrilátorem | 431 / Vnitř Lék 2021; 67(7): 426–432 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Prevence a řešení adekvátních a neadekvátních terapií Adekvátní terapie jsou hlavním cílem implantace ICD, nicméně pokud jsou příliš časté, tak výrazně ovlivňují kvalitu života pacienta, morbiditu i mortalitu, a proto by se mělo uvažovat o dalších postupech (12). Na prvnímmístě by měla být možnost reprogramace ICD, která se uplatňuje v redukci zejména neadekvátních terapií (23). Další volbou je nastavení antiarytmické terapie (betablokátory, sotalol, amiodaron), což je jistě s výhodou u pacientů, kteří trpí i neadekvátními terapiemi ze supraventrikulárních tachykardií. Sotalol je indikován u pacientů se zachovalou systolickou funkcí a ukázal se jako účinný u těchto pacientů, avšak jeho účinnost je nižší než u amiodaronu. V jeho prospěch mluví méně nežádoucích účinků z léčby ve srovnání s amiodaronem (12, 24). Další možností je radiofrekvenční ablace arytmogenního substrátu. Dle studie VANISH, která zkoumala význam ablace u pacientů s ischemickou kardiomyopatií a implantovaným ICD a studie VTACH, vede ablace k významné redukci výskytu arytmických bouří a adekvátních terapií u pacientů s ICD (12, 24, 25). U pacientů s ischemickou chorobou srdeční a rekurentními ko‑ morovými tachykardiemi by měla být dále zvážena rekoronarografie, eventuálně revaskularizace myokardu (3, 12). Jednou z obávaných komplikací je arytmická bouře, která je de‑ finována jako 3 a více epizod setrvalé komorové arytmie, nebo ICD výbojů během 24 hodin (6, 12). V případě arytmické bouře u pacienta s implantovaným ICD je vhodné dočasně vypnout terapeutické funkce přístroje (magnet), identifikovat příčinu a podle možností ji odstranit. V terapii arytmické bouře je dále podstatné, zda jsou tyto výboje ade‑ kvátní, či neadekvátní (23). Takový pacient by měl být hospitalizován, monitorován, měla by být korigována iontová dysbalance, dále korekce jiných odstranitelných faktorů a zahájení, popřípadě akcentace antiaryt‑ mické léčby (betablokátory, sotalol, amiodaron) (23, 25). Další možností je overdrive stimulace (stimulace o vyšší frekvenci). Metodou volby je dle evropských doporučení i urgentní katetrizační ablace, která je účinnější u pacientů s VT z jizvy po infarktu myokardu než u neischemických kardiomyopatií (3). Dále se v terapii uplatňují výše uvedené postupy, které by měly být uplatňovány na pracovištích, které mají s těmito pacienty zkušenosti. U neadekvátních terapií nás nejprve zajímá etiologie. Jak již bylo výše zmíněno, nejčastější příčinou je fibrilace síní s rychlou komoro‑ vou odpovědí. U těchto pacientů se prokázal benefit optimalizace SVT diskriminujících algoritmů v nastavení přístroje. Studie MADIT‑RIT a DECREASE se zabývaly redukcí neadekvátních terapií pomocí repro‑ gramace detekčních zón VT s nastavením vyšších detekčních zón, se statisticky významnou redukcí neadekvátních terapií u pacientů a zá‑ roveň bez nárůstu mortality či synkop; celková mortalita byla naopak redukována (17, 19). Další možností v prevenci neadekvátních výbojů je neselektivní ablace AV (atrioventrikulárního) uzlu u neovlivnitelných supraventrikulárních arytmií (fibrilace síní, flutter síní, jiné SVT), které nelze řešit antiarytmickou terapií ani selektivní radiofrekvenční ablací. Ablací AV uzlu je dosaženo úplné AV blokády s následnou nutností trvalé kardiostimulace. V prevenci neadekvátních terapií musí být pacienti poučeni o mož‑ nosti elektromagnetické interference a neadekvátních terapií v blízkosti vysokovoltážních zařízení. Důležité je i poučení pacientů o riziku poško‑ zení elektrod při mechanickém poranění. Při podezření na neadekvátní terapii, poškození nebo poruchu funkce elektrody by měl pacient neprodleně navštívit svého ambulantního arytmologa. Závěr Pacient s implantabilním kardioverterem‑defibrilátorem (ICD) v or‑ dinaci internisty není v dnešní době žádnou vzácností. Vzhledem k jednoznačnému přínosu pro pacienty v rámci primární i sekundární prevence a pokroku v diagnostice a terapii kardiologických pacientů bude množství těchto pacientů dále přibývat. V některých případech je u pacientů s implantovaným ICD možné detekovat faktory zvyšující pravděpodobnost adekvátních i neadekvátních terapií. Vyšší četnost ICD terapií může negativně ovlivnit kvalitu života pacientů, a proto analýza rizikových faktorů může vést k optimalizaci léčebného procesu. Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705) LITERATURA 1. Kozák M. [Therapy with implantable cardioverter‑defibrillators (ICD) in the early of third millenium]. Vnitr Lek 2010; 56(8): 860–864. 2. Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter–Defi‑ brillator for Congestive Heart Failure. N Engl J Med 2005; 352(3): 225–237. doi:10.1056/ NEJMoa043399 3. Priori SG, Blomström‑Lundqvist C, Mazzanti A et al. 2015 ESC Guidelines for the man‑ agement of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J 2015; 36(41): 2793–2867. doi:10.1093/eurheartj/ehv316 4. Sweeney MO, Wathen MS, Volosin K et al. Appropriate and Inappropriate Ventricular Therapies, Quality of Life, and Mortality Among Primary and Secondary Prevention Im‑ plantable Cardioverter Defibrillator Patients: Results From the Pacing Fast VT REduces Shock ThErapies (PainFREE Rx II) Trial. Circulation 2005; 111(22): 2898–2905. doi:10.1161/ CIRCULATIONAHA.104.526673 5. Weeke P, Johansen JB, Jorgensen OD et al. Mortality and appropriate and inappro‑ priate therapy in patients with ischaemic heart disease and implanted cardioverter­ ‑defibrillators for primary prevention: data from the Danish ICD Register. Europace 2013; 15(8): 1150–1157. doi:10.1093/europace/eut017 6. Boulé S, Sémichon M, Guédon‑Moreau L et al. Long‑term outcome of implantable cardioverter–defibrillator implantation in secondary prevention of sudden cardiac death. Arch Cardiovasc Dis 2016; 109(10): 517–526. doi:10.1016/j.acvd.2016. 02. 008 7. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al. Cardiac‑Resynchronization Therapy for the Pre‑ vention of Heart‑Failure Events. N Engl J Med 2009; 361(14): 1329–1338. doi:10.1056/ NEJMoa0906431 8. Ruwald AC, Vinther M, Gislason GH et al. The impact of co‑morbidity burden on appropriate implantable cardioverter defibrillator therapy and all‑cause mortality: in‑ sight from Danish nationwide clinical registers: ICD implantation and co‑morbidities. Eur J Heart Fail 2017; 19(3): 377–386. doi:10.1002/ejhf.685 9. Greenlee RT, Go AS, Peterson PN et al. Device Therapies Among Patients Receiving Primary Prevention Implantable Cardioverter–Defibrillators in the Cardiovascular Rese‑ arch Network. J Am Heart Assoc 2018; 7(7). doi:10.1161/JAHA.117.008292 10. Providência R, Marijon E, Lambiase PD et al. Primary Prevention Implantable Cardio‑ verter Defibrillator (ICD) Therapy in Women–Data From a Multicenter French Registry. J Am Heart Assoc 2016; 5(2). doi:10.1161/JAHA.115.002756 11. Schaer B, Kühne M, Reichlin T, Osswald S, Sticherling C. Incidence of and predictors for appropriate implantable cardioverter‑defibrillator therapy in patients with a se‑ condary preventive implantable cardioverter‑defibrillator indication. Europace 2016; 18(2): 227–231. doi:10.1093/europace/euv188