Vnitřní lékařství 7/2021

KAZUISTIKY První bezkontrastní PCI vedená intrakoronárním ultrazvukem v České republice 434 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(7): 433–437 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz práci sdílíme naši první zkušenost s metodou PCI (perkutánní koronární intervence) řízené intravaskulárním – intrakoronárním ultrazvukem (IVUS), a to s užitím minimálního množství kontrastní látky. Popis případu V naší kazuistice se jednalo o 68letého pacienta s anamnézou diabetes mellitus 2. typu na inzulinovém intenzifikovaném režimu a s terminální renální insuficiencí na podkladě diabetické nefropatie a solitární ledviny v důsledku komplikované urátové lithiázy. Dialyzován je pro terminální renální insuficienci od roku 2015 2× týdně se zbytko‑ vou průměrnou diurézou mezi dny dialýzy 200 ml. Pacient byl odeslán na naši kliniku pro klinické obtíže bolestí na hrudi charakteru anginy pectoris 2. stupně dle kanadské klasifikace trvající tři měsíce s dobrou reakcí na sublinguální nitráty. Pro tyto obtíže byla dne 27. 9. 2018 prove‑ dena invazivní selektivní koronarografie (SKG) s obrazem významného difuzního postižení proximálního a středního segmentu ramus inter‑ ventricularis anterior (RIA) (Obr. 1A, 1B). Při samotné SKG byl použito 100 ml kontrastní látky. Vzhledem k postižení prognosticky významné tepny a trvající angině pectoris navzdory optimální farmakoterapii byl pacient indikován k provedení elektivní IVUS‑guided PCI s užitím minimálního množství kontrastní látky. V České republice se jednalo o první takto provedený výkon, a to dne 11. října 2018. Očekávaným výsledkem byla kompletní revaskularizace RIA s ústupem symptoma‑ tologie a především zachování reziduálních renálních funkcí (zbytkové diurézy 200 ml/den mezi jednotlivými dialýzami) a stávajícího počtu 2 dialýz týdně. Po předléčení duální protidestičkovou terapií (kyselina acetylsalicylová + clopidogrel) byl pacient s odstupem 2 týdnů od SKG pozván k provedení elektivní PCI. Vlastní průběh zákroku Výkon byl netypicky proveden cestou společné femorální tepny z důvodu nadměrného vinutí a. radialis. Ústí levé koronární tepny bylo selektivně nasondováno 6 French vodicím katétrem (guidin‑ gem) typu Judkins left 4. Správná poloha guidingu byla ověřena pomocí nástřiku koronární tepny fyziologickým roztokem, který byl provázen změnami ST úseku na EKG. Předcházející koronarografické snímky byly použity jako reference a po celou dobu intervence byly přítomny na obrazovce před intervenčním lékařským týmem. Do povodí RIA byly následně zavedeny dva koronární vodiče – první do periferie RIA a druhý do septální větve (Obr. 2). Vodič v RIA byl využit pro zavedení IVUS katétru Opticross s mechanickou sondou (Boston Scientific corp, NY, USA). Následně byl pořízen obrazový záznam intravaskulárního ultrazvuku při automatickém stahování katétru rychlostí 0,5 mm/s. Pohyb IVUS katétru byl sledován pod kontinuální f luroskopií, a to až do guidingu. Distální referenční Obr. 1A, 1B. Nativní koronarogramACS, ukazující angiograficky hraniční tubulární stenózu proximální RIA (červená šipka) a proximální RD (modrá šipka) Obr. 1C. ACD s neobturující nástěnnou aterosklerózou Pozn. ACS – arteria coronaria sinistra, ACD – arteria coronaria dextra , RIA – ramus interventricularis anterior, RD – ramus diagonali