Vnitřní lékařství 7/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Intoxikace muchomůrkou zelenou: mechanismus toxicity, klinické projevy a terapeutické postupy | E15 / Vnitř Lék 2021; 67(7): E13–E17 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Klinický průběh intoxikace Klinický obraz otravy muchomůrkou zelenou se pohybuje od mír- ných subklinických projevů až po letální fulminantní průběh. Závažnost intoxikace závisí především na požitémmnožství toxinu a na čase, který uběhl od požití do zahájení léčby (3, 4, 9). Otrava muchomůrkou zelenou má charakteristický průběh (10), který lze rozdělit do čtyř po sobě nastupujících stadií: „ Stadium latence – asymptomatická fáze (6–12 hodin po požití) Pro počáteční fázi je charakteristická absence jakýchkoliv příznaků, což je pro otravu muchomůrkou zelenou typické. U jiných intoxikací houbami je asymptomatická fáze kratší, obvykle 1–2 hodiny po požití, nebo chybí vůbec. „ Stadium gastrointestinálních příznaků (12–24 hodin) Druhá fáze je charakterizována gastrointestinálními příznaky; trvá asi 24 hodin. Objevují se křeče v břiše, nauzea, zvracení a profuzní vodnaté průjmy, které mohou vést k dehydrataci a minerálovému rozvratu (tzv. obraz cholera‑like diarrhoe). Tato fáze může svádět k mylné diagnóze virové gastroenteritidy nebo náhlé příhody břišní. Jaterní a renální funkce jsou v tomto období obvykle normální. „ Stadium zdánl ivé rekonvalescence (24–48 hodin) Jedná se o stadium odeznívání gastrointestinálních příznaků při současné elevaci jaterních testů. V této fázi se začínají objevovat známky postižení jater a ledvin. „ Stadium selhání jater a akutního poškození ledvin (4–7 dní) „ U pacientů s příznivým průběhem dochází přechodně k akutní- mu poškození ledvin a elevaci aminotransferáz, snížení syntézy koagulačních faktorů a hyperbilirubinemii s následnou rychlou reparací ledvin i jater ad integrum a obnovou normální kvality života. „ Část pacientů intoxikaci přežije, ale má trvalé následky ve formě jaterní fibrózy a poškození renálních tubulů. „ U části pacientů s nepříznivým průběhem dochází k rozvoji akutního poškození ledvin a akutního selhání jater (ASJ), které je definováno jako náhle vzniklé, rychle progredující a život ohrožující onemocnění s vysokou mortalitou. Je charakterizo- váno náhlým nástupem závažné jaterní dysfunkce u jedinců bez předchozího onemocnění jater, kdy do 26 týdnů od počátečních příznaků dochází k rozvoji koagulopatie (protrombinový čas > 15 sekund nebo mezinárodní normalizační poměr [INR] > 1,5) a jaterní encefalopatie. Pro intoxikaci muchomůrkou zelenou je typický hyperakutní průběh s rozvojem ASJ během 1 týdne (11, 12). Nenastane‑li na podpůrné terapii reparace jater nebo nedojde‑li k provedení transplantace jater, dochází k časnému úmrtí v důsledku multiorgánové dysfunkce nebo nitrolební hypertenze; v případě nepříznivého průběhu se uvádí medián doby do úmrtí 6,1 dne (5, 9). Diagnóza Diagnóza se zakládá na pečlivém posouzení anamnézy a klinic- kých projevů, je potvrzena mykologickým vyšetřením žaludečního obsahu a stolice a laboratorním průkazem amanitinu (krev, moč). Pro osud pacienta je časná diagnóza intoxikace muchomůrkou zelenou zcela zásadní. Každý pacient s akutními gastrointestinálními příznaky v období pozdního léta nebo časného podzimu by měl být automa- ticky dotazován na požití hub. Důležité je propojit klinické projevy s požitím hub, protože zjištění této souvislosti může být znesnadněno odstupem mezi nástupem příznaků a požitím hub. Při rozhovoru s pacienty s podezřením na otravu houbami nebo s jejich příbuznými je třeba se zaměřit na podrobnou anamnézu. Mezi hlavní otázky lékaře by měl patřit popis konzumovaných hub, prostředí, v němž byly houby nasbírány, počet různých typů požitých hub, skladování před spotřebou, příprava před požitím, nástup po- dobných příznaků u osob, které jedly stejné houby, a čas od požití hub do nástupu příznaků. Je zapotřebí získat zbytky hub, i již zpra- covaných, zvratky nebo vzorky stolice k mykologickému vyšetření. Ke konzultaci diagnostiky i terapie intoxikace je vhodné kontaktovat toxikologické středisko (Toxikologické informační středisko, Klinika pracovního lékařství Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha, telefon: 224 91 92 93 nebo 224 91 54 02, e-mail: tis@vfn.cz). Laboratorní diagnostika Amatoxiny se nacházejí v séru do 24 hodin po požití, mohou být detekovány až do 48 hodin. Do moči jsou vylučovány až 72 hodin po požití. Koncentraci amatoxinu v moči a krvi lze měřit pomocí radioimu- noanalýzy nebo vysokoúčinné kapalinové chromatografie. Korelace mezi plazmatickými koncentracemi amatoxinů a klinickou závažností intoxikace nebyla prokázána. Terapie Doporučení k terapii intoxikace muchomůrkou zelenou nejsou zalo- žena na výsledcích velkých randomizovaných studií, které jsou obtížně proveditelné vzhledem k malému počtu pacientů. Jsou publikovány pouze výsledky léčby menších souborů pacientů, kazuistická sdělení nebo metaanalýzy (13). Terapie otravy spočívá v předběžné lékařské pé- či, podpůrných opatřeních, specifické terapii včetně podpůrné terapie jaterního selhání (10, 11, 14). V případě rozvoje ASJ je nutno zvažovat ur- gentní transplantaci jater jako jedinou úspěšnou možnost léčby (11, 12). Předběžná lékařská péče zahrnuje postupy gastrointestinální de- kontaminace. Jejich účinnost úzce souvisí s jejich časným provede- ním. Základní opatření při intoxikaci se provádí neprodleně po zjištění intoxikace v nejbližším zdravotnickém zařízení. Pacienty s rozvojem ASJ je třeba hospitalizovat na specializované jednotce intenzivní péče pracoviště, kde je možné transplantaci jater provést. V České republice se transplantace jater provádí v Transplantačním centru Institutu kli- nické a experimentální medicíny v Praze a v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně. Terapeutické postupy při intoxikaci amanitiny: Dekontaminace K základním úvodním opatřením patří gastrointestinální dekonta- minace (4, 10). Nedošlo‑li k opakovanému zvracení, je vhodný výplach žaludku vlažným fyziologickým roztokem k odstranění zbylých plodnic