Vnitřní lékařství 7/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Intoxikace muchomůrkou zelenou: mechanismus toxicity, klinické projevy a terapeutické postupy E16 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(7): E13–E17 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz a zamezení vstřebávání toxinů. Výplach žaludku je nejpřínosnější časně po požití, ideálně do 1 hodiny, ale vzhledemmožnosti přetrvávání plod- nic v žaludku delší dobu je možné ho provést i po několika hodinách. Jedná se o invazivní výkon, který má řadu rizik a měl by být prováděn s velkou opatrností zkušeným lékařem, aby se předešlo komplikacím. U pacientů s poruchou vědomí a s oslabenými obrannými reflexy je nutné zajištění dýchacích cest endotracheální intubací před zákrokem. Dále je třeba zabránit reabsorpci amatoxinů ze střeva a přerušit jejich enterohepatální oběh podáváním aktivního uhlí, které je vhodné ap- likovat i v rámci první pomoci už při podezření na intoxikaci. Aktivní uhlí se podává opakovaně v dávce 1 g/kg hmotnosti perorálně nebo do nazogastrické sondy po 4 hodinách po dobu 24–48 hodin bez ohledu na dobu od požití hub. Došlo‑li k odeznění průjmu, je vhodné podání laxativ (polyetylenglykol). Plodnice mohou zůstat ve střevech i několik dní, proto je doporučována i aplikace vysokých klyzmat k jejich odstranění. Současně s dekontaminací je nutná dostatečná hydratace podává- ním balancovaných krystaloidních roztoků a úprava iontové dysbalance a metabolické acidózy. Forsírovaná diuréza již není doporučována, výdej moči cca 100–200ml/hod po dobu 4–5 dnů se považuje za dostatečný ke zvýšení renální eliminace amatoxinů (4, 10). Farmakoterapie Doporučenou terapií první volby je při intoxikaci muchomůrkou zelenou silibinin v kombinaci s N‑acetyl‑cysteinem. Silibinin, ve vodě rozpustný derivát silymarinu, je preferován na základě výsledků velké retrospektivní analýzy z roku 2002, jeho podávání je asociováno s lepším přežíváním pacientů než dříve doporučované vysoké dávky krystalického penicilinu (13, 15). Silibinin má přímé hepatoprotektivní účinky, přerušuje enterohepatální recirkulaci amanitinu, inhibuje vazbu amanitinu na membrány hepatocytů, soutěží s amanitinem při transmembránovém transportu a inhibuje průnik amanitinu do jaterních buněk. Kromě toho zřejmě ovlivňuje i sekundární uptake v játrech, mediovaný enterohepatální cirkulací. K podání silibininu by mělo dojít co nejdříve po požití, optimálně do 48 hodin. Terapii je vhodné zahájit i při pouhém podezření na intoxikaci. Podává se v dávkách 20–50mg/kg/den nitrožilně ve čtyřech dvouhodinových infuzích, terapie má trvat 4–5 dní. Od dříve doporučovaných vysokých dávek penicilinu G (1 000 000 IU/kg první den, poté 500 000 IU/kg další dva dny; celkem 4–5 dní ) se v současnosti ustoupilo, přesto zůstal součástí některých protokolů, zejména v případě nedostupnosti silibininu (9). Podávání penicilinu je odůvodňováno schopností vytěsnit amanitin z vazby na plazmatické bílkoviny. Vazbou kyselého amanitinu může peni- cilin bránit jeho vychytávání játry a průniku do hepatocytů, není vyloučeno ani primární působení na intracelulární úrovni. Penicilin v megadávkách však znamená i přívod většího množství kalia a riziko alergických reakcí. Účinnost jiných antibiotik, zejména cefalosporinů, zatím nebyla přesvědčivě prokázána (4, 13). Pro kombinovanou léčbu silibininem a penicilinem neexistují klinická data, která by podporo- vala superioritu tohoto přístupu vůči terapii silibininem (16). N‑acetylcystein se standardně užívá jako antidotum při otravě paracetamolem, kdy slouží jako zdroj cysteinu k syntéze glutathionu. N‑acetylcystein má rovněž antioxidační účinky, je schopný vázat volné kyslíkové radikály; zmírňuje zánětlivou reakci na oxidativní poškození a má příznivý vliv na mikrocirkulaci (17). Z těchto důvodů je užíván i při terapii ASJ neparacetamolové etiologie a k terapii into- xikace muchomůrkou zelenou. N‑acetylcystein se podává nitrožilně, nejčastěji v dávce 150 mg/kg/den jako bolus, dále 300 mg/kg/den cca 5 dnů (Doporučený postup České hepatologické společnosti: https://www.ces‑hep.cz), případně v podobném schématu jako při intoxikaci paracetamolem (150 mg/kg během 15–30 minut, poté 50 mg/kg během 4 hodin a následně 100 mg/kg v průběhu 16 hodin; celkově 300/mg/kg během 20 hodin) (11, 12). Nežádoucí anafylak- toidní reakce jsou pozorovány jen zřídka. Eliminační metody Vzhledem ke krátkodobé přítomnosti amatoxinů v plazmě by jejich odstranění mimotělními eliminačními metodami bylo přínosné pouze při časném zahájení, tedy brzo po nástupu gastrointestinál- ních příznaků. Účinnost mimotělních eliminačních metod, jako je hemodialýza, hemoperfuze nebo plazmaferéza, je vzhledem k rychlé clearanci amanitinů z krve omezená (18). Příznivější výsledky jsou popisovány při užití plazmaferézy při její aplikaci během prvních 36–48 hodin v kombinaci s konzervativní terapií (19). Na časné pro- vedení plazmaferézy je možno pomýšlet při kombinaci faktorů ne- příznivé prognózy intoxikace (5). Náhrada funkce ledvin intermitentní nebo kontinuální hemodialýzou je indikovaná při rozvoji akutního poškození ledvin s oligoanurií a vzestupem dusíkatých katabolitů, tekutinovém přetížení, metabolickém rozvratu s acidózou a hyper- laktatemií a pro kontrolu hyperamonemie při ASJ. Podpůrná terapie akutního selhání jater V případě rozvoje ASJ se obecná podpůrná terapie neliší od ASJ z jiných příčin. Základní principy konzervativní léčby ASJ spočívají v udržení hemodynamické stability, v léčbě respirační dysfunkce, v prevenci a terapii nitrolební hypertenze, korekci poruch acidoba- zické rovnováhy a iontové dysbalance. Nutná je léčba hypoglykemie, korekce koagulopatie při krvácivých komplikacích, náhrada funkce ledvin při akutním poškození ledvin, prevence a léčba infekčních Tab. 1. King´s College kritéria k urgentní transplantaci jater (11) Intoxikace paracetamolem „ arteriální pH < 7,30 (po tekutinové resuscitaci a nad 24 hodin po požití) „ laktát > 3 mmol/l nebo 3 kritéria: „ encefalopatie 3. a 4. stupně „ Skreat > 300 µmol/l „ INR > 6,5 Ostatní příčiny akutního selhání jater „ INR > 6,5 nebo 3 z 5 kritérií: „ etiologie: nejasná, polékové poškození „ interval ikterus–encefalopatie > 7 dní „ věk < 10 nebo > 40 let „ protrombinový čas > 50 s (INR > 3,5) „ Sbili > 300 μmol/l