Vnitřní lékařství 7/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Intoxikace muchomůrkou zelenou: mechanismus toxicity, klinické projevy a terapeutické postupy | E17 / Vnitř Lék 2021; 67(7): E13–E17 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz komplikací a podávání výživy (11, 12). Arteficiální přístrojová podpora jater se využívá jako možnost k překlenutí doby potřebné k přeži- tí do transplantace jater nebo do spontánního zotavení. Stávající nebiologické systémy jsou schopny nahradit detoxikační funkci selhávajících jater; jsou odstraňovány nejen ve vodě rozpustné, ale i na albumin vázané toxiny. Nejčastěji užívanými podpůrnými systé- my v Evropě jsou systém MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) a systém frakcionované plazmatické separace a adsorpce (přístroj Prometheus). Alternativou je vysookobjemová výměna plaz- my, při níž dochází k odstraňování toxických metabolitů, doplnění potenciálně prospěšných faktorů a odstranění mediátorů selhání orgánových systémů (11). Transplantace jater Vzhledem k vysoké regenerační schopnosti jater je ASJ potenci- álně reverzibilní. Pro většinu pacientů s ASJ ale představuje urgentně provedená transplantace jater jedinou šanci na přežití, proto by na ni mělo být vždy pomýšleno (20, 21). Rozhodování o indikaci a nača- sování transplantace je obtížné. Důležité je získat co největší jistotu o špatné prognóze intoxikovaného. Je‑li transplantace provedena příliš brzo, je možné, že by pacient býval přežil bez narušené kvality života. Je‑li naopak indikována příliš pozdě, může pacient zemřít dříve, než bude k dispozici vhodný orgán. Nejčastěji užívanými kritérii k hodnocení nepříznivé prognózy a pro indikaci urgentní transplantace jater u pacientů s ASJ jsou King’s College kritéria (Tab. 1), jejichž platnost byla opakovaně va- lidována (11). Splnění těchto kritérií znamená méně než 20% prav- děpodobnost přežití bez transplantace. Tato kritéria však nemusí být v případě intoxikace amatoxiny jednoduše použitelná (5, 6). Vzhledem k tomu, že parametr „etiologie“ je vždy negativní, je- likož intoxikace amatoxiny není zohledněna, jsou ve skutečnosti používány čtyři parametry. Parametr „trvání ikteru před nástupem encefalopatie > 7 dnů“ vykazuje u intoxikovaných velmi nízkou senzitivitu, jelikož cca 83 % nepřeživších pacientů umírá do 9. dne. Hladina bilirubinu rovněž není v těchto případech optimálním uka- zatelem. Dle vlastních výsledků z transplantačního centra IKEM mají standardní King’s College kritéria pro indikaci urgentní transplantace jater u ASJ po otravě muchomůrkou zelenou dobrou prognostickou hodnotu a jsou použitelná k indikaci k urgentní transplantaci jater i u těchto pacientů (22). Závěr Intoxikace muchomůrkou zelenou je spojena s vysokým rizikem úmrtí pacienta. Vzhledem k tomu, že nejúčinnějším opatřením je into- xikaci předcházet, je nezbytné edukovat veřejnost o riziku intoxikace muchomůrkou zelenou. Otrava má sezónní charakter a typický průběh v několika fázích. Důležitá je časná diagnostika otravy a okamžité za- hájení podpůrné léčby. Při rozvoji závažného poškození jater je třeba pacienta přeložit na specializovanou jednotku intenzivní péče a zva- žovat transplantaci jater. LITERATURA 1. Karlson‑Stiber C, Persson H. Cytotoxic fungi‑an overview. Toxicon, 2003; 42(4): 339–349. 2. Diaz JH. Amatoxin‑Containing Mushroom Poisonings: Species, Toxidromes, Treatments, and Outcomes. Wilderness Environ Med 2018; 29(1): 111–118. 3. Broussard CN, Aggarwal A, Lacey SR et al. Mushroom poisoning–from diarrhea to liver transplantation. Am J Gastroenterol, 2001; 96 (11): 3195–3198. 4. Mas A. Mushrooms, amatoxins and the liver. J Hepatol, 2005; 42(2): 166–169. 5. Ganzert M, Felgenhauer N, Zilker T. Indication of liver transplantation following ama- toxin intoxication. J Hepatol, 2005; 42(2): 202–209. 6. Escudie C. Francoz JP, Vine R et al. Amanita phalloides poisoning: reassessment of prognostic factors and indications for emergency liver transplantation. Journal of Hepa- tology, 2007; 46(3): 466–473. 7. Himmelmann A, Mang G, Schnorf‑Huber S. Lethal ingestion of stored Amanita phallo- ides mushrooms. Swiss Med Wkly, 2001;131(41-42): 616–617. 8. Garcia J, Costa VM, Carvalho A et al. Amanita phalloides poisoning: mechanisms of toxi- city and treatment. Food Chem Toxicol, 2015; 86: 41–55. 9. Le Darre B, Ferron PJ, Gicquel T. Toxic effects of amanitins: Repurposing toxicities toward new therapeutics. Toxins, 2021; 13(6): 417. 10. Santi, L, Maggioli C, Mastroroberto M et al. Acute Liver Failure Caused by Amanita phalloides Poisoning. Int J Hepatol, 2012; 2012: 487–480. 11. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatol, 2017; 66(5): 1047–1081. 12. Montrief T, Koyfman A, Long B. Acute liver failure: A review for emergency physicians. Am J Emerg Med, 2019; 37(2): 329–337. 13. Enjalbert F, Rapior S, Nouguier‑Soulé J et al. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis. J Toxicol Clin Toxicol, 2002; 40(6): 715–757. 14. Ye Y, Liu Z. Management of Amanita phalloides poisoning: a literature review and up- date. J. Crit Care, 2018; 46: 17–22. 15. Lacombe G. Towards evidence‑based emergency medicine: best BETs from the Man- chester Royal Infirmary. BET 1: Silibinin in suspected amatoxin‑containing mushroom poisoning. Emerg Med J, 2016; 33(1): 76–77. 16. Ganzert M, Felgenhauer N, Schuster T et al. Amanita poisoning – comparison of silibinin with a combination of silibinin and penicillin. Dtsch Med Wochenschr, 2008; 133(4): 2261–67. 17. Liu J, Chen Y, Gao Y, et al. N‑acetylcysteine as a treatment for amatoxin poisoning: a sys- tematic review. Clin Toxicol (Phila), 2020; 58(11): 1015–1022. 18. Mullins ME, Horowitz BZ. The futility of hemoperfusion and hemodialysis in Amanita phalloides poisoning. Vet Hum Toxicol, 2000; 42(2): 90–91. 19. Jander S, Bischoff J, Woodcock BG. Plasmapheresis in the treatment of Amanita phallo- ides poisoning: II. A review and recommendations. Ther Apher, 2000; 4(4): 308–312. 20. Karvellas CJ, Tillman H, Leung AA et al. United States Acute Liver Failure Study Group. Acute liver injury and acute liver failure from mushroom poisoning in North America. Li- ver Int, 2016; 36(7): 1043–1050. 21. Seetharam A. Intensive care management of acute liver failure: Considerations while awaiting liver transplantation. J Clin Transl Hepatol, 2019; 7(4): 384–391. 22. Kieslichová E, Fraňková S, Protuš M et al. Acute liver failure due to Amanita phalloi- des poisoning: therapeutic approach and outcome. Transplantation Proceedings 2018; 50(1): 192–197.