Vnitřní lékařství 7/2021

KAZUISTIKY Amiodaronem indukované postižení plic u pacienta s fibrilací síní E22 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(7): E18–E23 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Takto změněné makrofágy se objevují především v plicních alveolech či intersticiu, což vede ke vzniku tzv. lipoidní pneumonie. Klinicky se AIPP může manifestovat formou akutní, subakutní či chronickou. Akutní forma se projeví bronchospasmy, intersticiální pneumonitidou či ARDS (acute respiratory distress syndrome). Při přechodu do formy chronické může časem dojít až k intersticiální plicní fibrotizaci (8,10). Samotná diagnóza AIPP je určena per exclusionem, a to po vy- loučeních ostatních příčin intertsticiálního postižení plic v kombinaci s klinickými fakty. Škála diferenciální diagnostiky je velmi široká – pouze léčivých látek, které mohou vést k toxickému postižení plic, je více než 1000 a jejich podrobný výčet lze nalézt na webových stránkách (www.pneumotox.com (11)). V diagnostice je tedy přirozeně nezbyt- ný anamnestický údaj o užívání amiodaronu. Typickými symptomy jsou zhoršení dušnosti, hyposaturace, suchý kašel, pleurální bolesti či subfebrilie. Objektivně mohou být difuzně slyšitelné chrůpky, krepitace či třecí šelest. Jako zásadní se v literatuře uvádí funkční plicní vyšetření (spirometrie a vyšetření plicní difuze). Diagnostickým kritériem při vyšetření plicní difuzní kapacity je její redukce o 15–20 %, výsledky spirometrie zase ukazují na restrikční poruchu (12). Pomocnýmmohou být radiodiagnostické metody – RTG a CT plic. Nicméně většina léků, včetně amiodaronu, nemá specifický radiologický nález. U amiodaronu se tak setkáváme s rozmanitým radiologickým nálezem. Na RTG plic jsou časté difuzní oboustranné, případně i jednostranné infiltráty, při fibróze retikulonodulární opacity. Dle Marchlinskeho (13) bývají predominantně postiženy horní plicní laloky, a to především pravý. Souvisí to s lepší oxy- genací, a tedy potenciálem tvorby kyslíkových radikálů – ani toto však není v zcela specifické. Stejně tak i CT plic zobrazí celou řadu patologií (okrajové konsolidace parenchymu, alveolární opacity, intersticiální uzlíky, fokální atelektázy, zesílení pleury či různý stupeň fibrózy) (14), v závislosti na stupni postižení parenchymu. Mezi CT‑nálezy patří také opacity mléčného skla (8), vyskytující se např. při virových pneumoniích (v dnešní době známé především u covid-19 pneumonií). Dalším dílkem diagnostiky bývá bronchoalveolární laváže (BAL). U AIPP nacházíme již zmiňované pěnové makrofágy, bývá zvýšený počet lymfocytů (s převahou CD8+ T‑lymfocytů) a typicky pro amiodaron sní- žený poměr CD4+/CD8+ T‑lymfocytů (15). Zatímco tedy BAL nás může diagnosticky významně posunout, patologické vyšetření bioptického vzorku plicní tkáně není rutinně doporučováno, a to s ohledem na nespecifický mikroskopický nález (viz Tab. 2). Při terapii AIPP je v první řadě nutné vysazení amiodaronu. Vhledem k jeho dlouhému biologickému poločasu, lipofilii a kumulaci nejen v plicích, ale i v játrech, slezině, rohovce, je úplný terapeutický efekt zřejmý až s delším časovým odstupem. Hlavním terapeutickým cílem je zastavit zánětlivé změny v jejich reverzibilní fázi a předejít tak irever- zibilní fibrotizaci. Terapie je jednak symptomatická (bronchodilatancia, mukolytika, popřípadě antibiotická terapie při nasedající superinfekci), jednak cílená formou protizánětlivé kortikoterapie. Zcela jednoznačná doporučení při terapii lékových postižení plic, tedy v ohledu na dobu užívání kortikoidů v tuto chvíli nejsou (16). Na našem pracovišti máme dobré zkušenosti s podáváním prednisonu v úvodní dávce 40 mg – 60 mg. Tato terapie musí být dlouhodobá – 6 až 12 měsíců, s velmi opatrným snížením dávky. Dle Okayasu (5) vede příliš rychlé vysazení kortikoidní terapie k časným relapsům (Tab. 3). Dlouhodobé užívání kortikoterapie s sebou přináší celou řadu dalších nežádoucích účinků, na které musíme myslet. S vysazením antiarytmické terapie amiodaronem nám často vzniká další problém, a to otázka další strategie terapie fibrilace síní. V případě volby kontroly frekvence si většinou vystačíme s navýšením terapie betablokátory či digoxinem. U pacientů s farmakorezistentní sympto- matickou fibrilaci síní, u kterých se nedaří kontrola tepové frekvence, je další možností implantace jedno – dutinového kardiostimulátoru a následná neselektivní ablace atrioventrikulárního uzlu. Toto řešení s sebou nese rizika spojená s jednokomorovou stimulací pravé komory. Proto by měla být zvážena i možnost současné resynchronizační sti- mulace levokomorovou elektrodou (CRT – pacing) či snad v budoucnu stimulace Hissova svazku, která je v samých začátcích uvedení do běžné klinické praxe. V případě strategie k udržení sinusového rytmu je třeba zvolit jiná, u nás dostupná antiarytmika – sotalol či propafenon. Terapie propafenonem má některé kontraindikace – především významnější systolickou dysfunkci levé komory. Kontroverzní je jeho indikace u pa- cientů s ischemickou chorobou srdeční, kde je dle guidelines Evropské kardiologické společnosti propafenon kontraindikován (17). V souhrnu údajů o léčivém produktu (SPC) z databáze Státního ústavu pro kont- rolu léčiv (SÚKL) je ale propafenon kontraindikován pouze u pacientů Tab. 3. Shrnutí terapeutického postupu Terapeutický postup AIPP protizánětlivá kortikoterapie Prednison v dávce 40–60 mg 6–12 měsíců s postupným snížením dávky symptomatická terapie bronchodilatanci, mukolytika, atb terapie dle potřeby antiarytmická strategie jiné antiarytmikum či invazivní řešení trvale Tab. 1. Srovnání vybraných parametrů spirometrie při terapii amiodaro- nem (sloupec A) a 3měsíce po jeho vysazení se současnou terapií kortikoidy (sloupec B) Parametr A B Norma VC in [L (%)] VC ex [L (%)] FVC [L (%)] PEF [L/s (%)] FEV 1 [L (%)] 2,17 (57%) 2,08 (55%) 2,08 (57%) 3,82 (51%) 1,82 (67%) 2,85 (75%) 2,87 (76%) 2,87 (78%) 4,83 (65%) 2,43 (90%) 3,79 3,79 3,66 7,46 2,72 VC in (inspirační vítální kapacita plic), VC ex (exspirační vitální kapacita plic), FVC (usilovná respirační forsírovaná vitální kapacita plic), PEF (vrcholový výdechový průtok), FEV1 (objem vzduchu vydechnutý s maximálním úsilím za 1 sekundu) Tab. 2. Shrnutí diagnostických postupů AIPP. Důraz je kladen na funkční plicní vyšetření Diagnostický postup AIPP anamnéza + klinické symptomy dušnost, suchý kašel, pleurální bolesti fyzikální vyšetření nepřizvučné chrůpky, krepitace, třecí šelest funkční plicní vyšetření spirometrie (restrikční porucha), plicní difuzní kapacita (redukce o 15–20 %) RTG plic, CT plic různé formy postižení plicního parenchymu, intersticia či pleury další pomocná vyšetření BAL