Vnitřní lékařství 7/2021

KAZUISTIKY Úskalí diagnostiky autoimunitní pankreatitidy E26 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(7): E24–E27 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz opět nebyly prokázány. Nicméně po dalším vyšetření EUS pankreatu se stacionárním ložiskem těla slinivky a novým ložiskem v podjaterní krajině 2 × 3 cm přetrvávala suspekce na tumor podjaterní krajiny vycházející ze žlučovodu. V květnu 2016 byl pacient odeslán k vyšetření PET CT (pozitronová emisní tomografie) trupu do Nemocnice Na Homolce. Zde vyšetření PET CT popsalo lymfadenopatii pod jaterním hilem, kolem choledochu a v okolí hlavy pankreatu s mírně zvýšeným metabolismem glukózy. I nadále přetrvávala suspekce na neoplazii. Možné maligní ložisko se jevilo i na okraji hlavy pankreatu a v kaudě. Konziliární onkologické vyšetření zhodnotilo nález jako benigní s tím, že pokud by se mělo jednat o maligní onemocnění v oblasti pankreatu nebo žlučových cest, nezůstal by nález po dobu více než 3 měsíců vyšetřování bez progrese. Navíc dle ERCP došlo po zavedení metalického stentu k regresi stenózy. Přesto nadále nebylo jednoznačně vyloučeno podezření na neo- plazii, a proto byla znovu zopakována EUS s cílenou punkcí. Ani z této punkce jak ze žlučových cest, tak z uzliny v jaterním hilu nebylo nádo- rové bujení prokázáno. Vzhledem k délce vyšetřování, kdy se pacient opakovaně vracel do naší péče, zobrazovací metody nejevily výraznou progresi a rovněž tumor markery byly v normě bez vzestupné dynamiky, bylo podezření na malignitu definitivně vyvráceno. Protože kontrolní imunologie na našem pracovišti v květnu 2016 poprvé prokázala zvýšenou hladinu IgG4, bylo možno podle výše zmíněných diagnostických kritérií nálezy přehodnotit a teprve nyní stanovit diagnózu AIP. Ta byla podle stejných kritérií potvrzena odpovědí na zavedenou léčbou glukokortikoidy v doporučeném dávkování, tedy 40 mg prednisonu na 4 týdny s následným postupným snižováním o 5 mg týdně. Po několika týdnech léčby došlo k normalizaci jaterních testů a USG popsalo postupně i úplné vymizení stenózy choledochu a ložiska v oblasti pankreatu. Tím mohla být definitivně potvrzena diagnóza AIP, a to I. typu. Vyplývá to z několika aspektů. Tento typ postihuje zpravidla starší muže (průměr 66 let) na rozdíl od druhého typu, který zasahuje popu- laci zhruba o desetiletí mladší. Významným faktorem odlišujícím první typ od druhého jsou zvýšené hodnoty IgG4, což se v našem případu prokázalo. Dalším potvrzením byl obstrukční ikterus a výrazný břišní dyskomfort, s nímž byl pacient přijat na naše pracoviště. Pacient neměl žádné koexistující onemocnění typu IBD onemocnění, která jsou naopak příznačná pro typ II. Obr. 1. Rtg snímek stenózy choledochu při autoimunitní pankreatitidě pořízený během vyšetření ERCP našeho pacienta Obr. 2. ERCP snímek choledochu našeho pacientu se zavedeným meta- lickým stentem Obr. 3. ERCP snímek choledu našeho pacientu po extrakci metalického stentu