PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Glifloziny – nové léky pro pacienty se srdečním selháním? 476 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(8): 475–478 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz glykemie, což se stalo podkladem pro léčbu diabetes mellitus II. typu. Při zablokovaní SGLT 2 dochází k ztrátám přibližně 80 g glukózy za den, což představuje poměrně velkou denní kalorickou ztrátu – asi 240 kcal. Současně působí osmotickou diurézu a tím snižují plazmatický objem. První velkou studií, která zahrnovala nemocné s diabetes mellitus 2. typu, byla studie EMPA‑REG OUTCOME. Tato studie ukázala, že inhi‑ bitory SGLT 2 nejenom zlepšují metabolismus glukózy, ale překvapivě významně zlepšují i kardiovaskulární prognózu diabetiků (snižují kardi‑ ovaskulární morbiditu a mortalitu a také hospitalizace a úmrtnost na sr‑ deční selhání). Současně se zjistilo, že inhibitory SGLT2 vedou i k redukci hmotnosti o 2–3 kg a snížení systolického krevního tlaku o 3–5 mmHg. Pozitivní přínosy u diabetiků potvrdily také studie CANVAS a DECLARE. Jak mohou glifloziny ovlivnit srdeční selhání? Mechanismy ještě nejsou všechny známy a pravděpodobně se jich spolupodílí více. Významný efekt je dán působením gliflozinů na funkci nefronu. Při diabetu dochází k hyperfiltraci v nefronu, což přetěžuje a po‑ škozuje glomerulus amůže dojít k ireverzibilním změnám– až k nefroskle‑ róze. V důsledku inhibice SGLT 2 gliflozinem zůstává v ultrafiltrátu nejen více glukózy, ale i více natria, které v této zvýšené koncentraci doputuje až k macula densa. Tímdojde k vazokonstrikci přívodní arterie (vas afferens), objem krve přiváděné do nefronu klesá a nastává normalizace glome‑ rulární filtrace. Po nasazení gliflozinů dochází k přechodnému zhoršení renálních funkcí, to je ale záhy následováno jejich stabilizací. V roce 2017 byly zahájeny 2 klinické studie s dvěma různými inhibi‑ tory SGLT2. Byla to studie DAPA- HF a EMPEROR – REDUCED, u kterých bylo klíčové to, že zahrnovaly nemocné s HFrEF bez ohledu na to, zda současně mají diabetes mellitus, nebo nemají. Studie DAPA‑HF Studie DAPA‑HF je první klinická studie svého druhu, která hodnotila účinky inhibitoru SGLT2 (dapagliflozinu) u pacientů se srdečním selháním (SS), nezávisle na přítomnosti diabetu. Studie randomizovala 4744 nemoc‑ ných se sníženou ejekční frakcí (HFrEF < 40 %) k užívání dapagliflozinu 10mg nebo placeba (randomizace 1 : 1), přidanému ke standardní léčbě srdečního selhání (k léčbě inhibitory ACEi, AII antagonisty nebo sacubitril/ valsartanem, k beta‑blokátorům a blokátorůmmineralokortikoidních re‑ ceptorů). Uspořádaní a hlavní zařazovací kriteria studie zobrazuje obrázek 2. Průměrná doba sledování dosahovala 18,2 měsíce. Primárním cílovým ukazatelem bylo úmrtí z kardiovaskulárních příčin nebo hospitalizace pro srdeční selhání. Dapagliflozin snížil tento primární cílový ukazatel o 26 %. Studie prokázala, že přidání dapagliflozinu nemocným s HFrEF navíc k standartní terapii SS snížilo výskyt hospitalizací pro SS o 30 % a mortalitu o 18 %. Toto odpovídá zabránění 3–5 hospitalizacím a 1–2 úmrtím/100 nemocných léčených po dobu 1 roku. Zajímavé bylo, že dapagliflozin prokázal konzistentní účinnost nezávisle na přítomnosti diabetes mellitus. U pacientů bez přítomnosti Obr. 1. Mechanizmus učinku gliflozinů na receptor SGLT2 v proximálním tubulu nefronu 4 774 pacientů ≥ 18 let S DM2 (45%) či bez DM2 (55%) HFrEF (NYHA II–IV) EF LK ≤40% v posl. 12 měs. Zvýšené NT-proBNP eGFR ≥30ml/min/1,73m2 Randomizace 1:1 Dvojité zaslepení Dapagliflozin 10mg + standardní léčba Placebo + standardní léčba Obr. 2. Uspořádaní studie DAPA-HF. Posouzení dapagliflozinu u nemocných s chronickým HFrEF s i bez DM2 DM2 – diabetes mellitus 2. typu, EF – ejekční frakce, eGFR – odhadovaná glomerulární filtrace, HFrEF – srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí, LK – levá komora Kumulativní incidence (%) Doba od randomizace (měsíc) Obr. 4. Hospitalizace pro srdeční selhání Hazard ratio=0.70 (95% CI, 0.59–0.83) Kumulativní incidence (%) Obr. 3. Primární cíl (kardiovaskulární úmrtí, hospitalizace nebo urgentní ošetření pro srdeční selhání) Doba od randomizace (měsíc) Hazard ratio=0.74 (95% CI, 0.65–0.85) P<0.001
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=