PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Renoparenchymatózní hypertenze – aktuality v diagnostice a léčbě | 481 / Vnitř Lék 2021; 67(8): 479–484 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Kromě aktivace těchto vazopresorických systémů se na zvýšení krevního tlaku podílí také endoteliální dysfunkce s narušením vazo‑ dilatačního systému NO a snížením vazodilatačních prostaglandinů. Další mechanismus zvyšování krevního tlaku u renoparenchymatóz‑ ních onemocnění je způsoben retencí sodíku a vody s následným rozvojem hypertenze z objemového přetížení. U akutního glomerulárního onemocnění (např. akutní postinfekční glomerulonefritida) tento mechanismus převažuje, naproti tomu u cév‑ ních onemocnění jako vaskulitida nebo sklerodermie je hypertenze primárně způsobena stimulací systému RAAS vyvolanou ischemií; ta může vést k závažné dekompenzaci hypertenze, např. při tzv. sklero‑ dermické renální krizi. Jako další patofyziologický mechanismus renoparenchymatózní hypertenze se předpokládá deficit medulárních vazodilatačních sub‑ stancí (3–5). U onemocnění ledvin v terminálním stadiu s potřebou náhrady funkce ledvin je hypertenze podmíněna také volumovou složkou. Nicméně i v této fázi dysfunkční ledviny stále stimulují sympatický ner‑ vový systém a produkují renin, takže v některých případech umožňuje trvalé snížení krevního tlaku pouze nefrektomie. U pacientů s renoparenchymatózní hypertenzí se nadměrně často vyskytuje syndrom obstrukční spánkové apnoe, přičemž souvislost tohoto jevu není uspokojivě vysvětlena. V posledních několika letech se objevily nové poznatky o pato‑ fyziologii renoparenchymatózní hypertenze (endotelin, dráhy oxidu dusnatého (NO) a argininu). V plazmě a v moči se například nacházejí metylované deriváty L‑argininu, které mají schopnost inhibitoru NO syntázy, včetně NG‑N‑dimethylargininu a N‑monomethyl‑L‑argininu. U pacientů s chronickou uremií dochází ke snížení eliminace těchto sloučenin a jejich cirkulující koncentrace se mohou zvýšit natolik, že vedou k inhibici produkce NO. Akumulace endogenních inhibitorů syntetázy NO tak může přispívat k hypertenzi při pokročilém selhání ledvin. K vazokonstrikci a zhoršení hypertenze může přispět i endote‑ lová dysfunkce (6). K progresi renoparenchymatózní hypertenze přispívají i další endokrinní a metabolické poruchy, včetně zvýšeného ukládání pro‑ duktů pozdní glykosylace (AGEs) a také poruchy kalciofosfátového metabolismu – CKD MBD, tj. minerálová a kostní choroba doprovázející chronické onemocnění ledvin (7). Zrychlený rozvoj aterosklerózy, kalcifikace cévní stěny, ale i ztlu‑ štění intimy zůsobené hypertenzí vedou ke zvýšené tuhosti stěn velkých tepen, což má za důsledek další komplikace, mj. rozvoj sr‑ dečního selhání. Rychlost pulzové vlny (pulse wave velocity – PWV), která je mar‑ kerem tuhosti tepen, je u této populace s chronickým onemocněním ledvin silným nezávislým prediktorem úmrtnosti (8). V této souvislosti je třeba zmínit recentní pokroky v pochopení patofyziologie diabetického onemocnění ledvin – jedné nejčastějších příčin renoparenchymatózní hypertenze. Dosud bylo diabetické one‑ mocnění ledvin (DKD) pojímáno jako stav, kdy dochází k lineární progresi od normo- přes mikro- k makroalbuminurii, přičemž tento poslední krok předchází úbytek glomerulární filtrace (GFR). V současné době však přibývá důkazů, které naznačují, že mnoho pacientů s diabetem 1. nebo 2. typu může progredovat do stadia renální insuficience i bez progrese albuminurie, a to i při nefroprotektivní léčbě. Tento průběh diabetického onemocnění se v současnosti označuje jako non‑albuminurická varianta diabetického onemocnění ledvin (NADKD). Pozorován je nejčastěji u pacientů s manifestací DM 2. typu ve vyšším věku, léčených inhibitory Obr. 1. Regulace krevního tlaku souhrou RAS, ADH a ANP. Zdroj: upraveno podle (5, 17) Ledviny Hypotalamus Hypofýza Kůra nadledvin Srdce Cévy Osmoreceptor Volumoreceptor Objem ↑ Zvýšení odporu Vylučování vody Vylučování Na+ Sodíkový senzor a baroreceptor
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=