PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Renoparenchymatózní hypertenze – aktuality v diagnostice a léčbě 482 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(8): 479–484 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz RAS, je spojen s makrovaskulárními komplikacemi DM. Ačkoli recentní studie významně přispěly k pochopení významu poklesu renálních funkcí u normoalbuminurické DKD, mechanistických studií je stále málo. Je známo, že rezistence intrarenálních tepen, odhadovaná pomocí indexu rezistence renálního parenchymu, je zvýšená u většiny osob s diabetem 2. typu a zhoršenou funkcí ledvin v podobném rozsahu bez ohledu na tíži albuminurie. Je tedy možné, že zvýšená intrarenální cévní rezistence přispívá k poklesu GFR u všech osob s DKD a že se k ní následně přidávají další vlivy, které způsobují další urychlení poklesu eGFR při zvýšené albuminurii (9, 10, 11). Vyšetřovací metody Primární diagnostika zahrnuje základní biochemické a hematolo‑ gické vyšetření krve (krevní obraz, iontogram vč. Ca, P, vyšetření renální funkcí, glykemie, lipidogram), zhodnocení albuminurie/proteinurie, vyšetření močového sedimentu, stanovení glomerulární filtrace (GFR) a sonografické vyšetření ledvin. Zobrazovací vyšetření ledvin je vý‑ znamné například k detekci některých renálních onemocnění, která se zatím neprojeví ani poklesemGFR, ani abnormálnímmočovým nálezem (například iniciální stadium polycystické choroby ledvin). Výběrově pak může být indikováno vyšetření imunologických parametrů, případně renální biopsie. V další stati se nebudeme zabývat stanovovánímGFR, ale jen dalšími parametry renálních funkcí. Protože zastoupení sekundární hypertenze je celkově méně než 10 %, je podrobnější vyšetřování prováděno především u pacientů s vyšší pravděpodobností této formy hypertenze: věk pod 30 let rezistentní hypertenze anamnestické nebo klinické známky svědčící pro možnost sekun‑ dární hypertenze recidivující hypertenzní emergence/urgence s poklesem tělesné hmotnosti, flush obezita a denní únavnost cushingoidní vzhled nehmatné pulzace na akrách DKK rozdíl naměřených hodnot TK na obou pažích hypokalemie a metabolická acidóza abnormální nález v zobrazení ledvin, např. rozdílná velikost abnormální močový nález K posouzení proteinurie se dnes obvykle stanovuje poměr albumin/ kreatinin nebo protein/kreatinin v libovolném vzorku moči (spot urine). K přesnější kvantifikaci je stále často prováděn sběr odpadů bílkovin ve 24hodinovém sběru moči. Diferenciace bílkovin v moči může být přispět k rozlišení poškození nefronu: selektivní glomerulární proteinurie albuminurie neselektivní glomerulární proteinurie smíšená proteinurie s detekcí všech sérových proteinů včetně imunoglobulinů tubulární proteinurie α1-mikroglobulin Přetrvávající proteinurie by měla být vždy představovat indikaci k dovyšetření (imunologické odběry, z indikace nefrologa pak renální biopsie). V této souvislosti je také důležité rozlišovat mezi nefrotickým a nefritickým syndromem, přičemž v každém případě musí být splněna všechna požadovaná kritéria: nefrotický syndrom proteinurie > 3,5 g/24 hodin hypoalbuminemie dysproteinemie edém hypercholesterolemie nefritický syndrom erytrocyturie válce v sedimentu granulované válce erytrocytární válce smíšené válce hypertenze Zvláštní pozornost zasluhuje záchyt erytrocyturie a válců v močo‑ vém sedimentu. Detekce dysmorfních erytrocytů svědčí pro jejich glo‑ merulární nebo tubulární původ. Pokud podíl dysmorfních erytrocytů přesáhne 40 % všech erytrocytů v moči, je to známkou onemocnění glomerulů nebo tubulů. Záchyt erytrocytárních válců je dokonce často známkou většinou rychle progredující glomerulonefritidy (RPGN) a měl by být důvodem k rychlému zásahu, protože jinak hrozí ztráta funkce ledvin – někdy i během několika dnů. Podezření na systémové onemoc‑ nění může podpořit i přítomnost celkových příznaků (např. hemoptýza, anémie, nevysvětlitelná únava). Důležitou roli hraje močový sediment při odhalování rychle pro‑ gredujících onemocnění ledvin. Syntézou anamnézy, proteinurie a močového sedimentu a posou‑ zením zobrazovacího vyšetření je většinou možné stanovit alespoň pravděpodobnou renální diagnózu, definitivní nález pak přinese renální biopsie. Cílové hodnoty TK u chronického onemocnění ledvin Cílové hodnoty krevního tlaku obecně (a zejména u renální insufici‑ ence) byly v posledních letech vícekrát diskutovány a upravovány, někdy s rozpory v různých doporučeních odborných společností. Pokud jde o progresi selhání ledvin, pozitivní vliv nižších (< 130/80 mmHg) oproti méně nízkým (< 140/90 mmHg) cílovýmhodnotámbyl prokázán pouze u proteinurického onemocnění ledvin. Podle nejnovějších údajů se však zdá, že nižší cílová hodnotamá pozitivní vliv na kardiovaskulární ukazatele nezávisle na proteinurii. U jednotlivých onemocnění ledvin (např. poly‑ cystická choroba ledvin, IgA nefropatie) by mohly být užitečné i přísnější cílové hodnoty (< 125/75mmHg) – zde se však jedná data z malých studií bez tvrdých endpointů. Naopak zejména u renální insuficience na cévním podkladě je třeba se vyvarovat příliš nízkých hodnot krevního tlaku – důvodem je omezená autoregulační schopnost ledvin a riziko akutního poškození ledvin. Cílové hodnoty by tedy měly být individualizovány; u proteinurických onemocnění ledvin by měly být cílem nižší hodnoty.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=