| 491 / Vnitř Lék 2021; 67(8): 489–494 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOBRÁ RADA Jaká jsou specifika syndromu diabetické nohy a proč potřebujeme mezioborová doporučení pro jeho diagnostiku a léčbu? doporučuje se provedení kostní biopsie a mikrobiologické vyšetření kostního vzorku. Specifika ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) (3, 18, 19) Hlavní odlišností průběhu ICHDK u pacientů s diabetem je chybění typických známek ICHDK, které vídáme u osob bez diabetu, a to: klaudikací, šelestů nad femorálními arteriemi, nehmatných periferních pulzací. Navíc nelze často využít v diagnostice neinvazivní vyšetření ICHDK, jako např. vyšetření dopplerovského indexu kotník/paže (ABI), a to pro jeho zkreslení mediokalcinózou. Toto vyšetření nám pomáhá přede‑ vším při stanovení rizika SDN u pacientů bez závažnějšího postižení neuropatií a ulceracemi. ABI < 0,9 je užitečným testem pro detekci ICHDK prakticky u všech vyšetřovaných diabetiků; avšak ABI > 0,9 plně nevylučuje ICHDK, zejména u těch s mediokalcinózou a těžší neuropatií. Můžeme využít další vyšetření, např. měření palcových tlaků a indexů, které jsou méně ovlivněny mediokalcinózou, nebo ultrazvukové vyšet‑ ření tepen, které se díky zkušenostem vyšetřujících a kvalitě přístrojů dostává do popředí. V neposlední řadě doporučujeme u pacientů se SDN vyšetřit tkáňovou tenzi kyslíku TcPO2, která nám velmi dobře, pokud jsou zachována všechna doporučení pro správné měření, predikuje prognózu hojení, určí vhodnou indikaci pro revaskularizaci i posoudí efekt revaskularizace či restenózu, případně pomůže určit optimální úroveň amputace. Pro pacienty s již rozvinutou neuroischemickou nebo nehojící se ulcerací se přístup k cévnímu vyšetření liší od vyšetření preventivního. Měli bychom posoudit arteriální řečiště na dolních končetinách s cílem indikovat revaskularizaci, a to co nejdříve. Pokud je dostupné, je vhod‑ né zvolit vyšetření magnetickou rezonancí (MR angiografii) Kvalitními přístroji lze dobře zobrazit i podkolenní řečiště a tepny nohy, a to i při mediokalcinóze. Limitací je schopnost pacienta podstoupit déle trvající vyšetření, nebo i větší obezita nebo kontraindikace MR vyšetření. CT angiografie má u diabetiků více limitací, mezi něž patří zejména obtížné zobrazení bércového řečiště při mediokalcinóze a riziko kontrastové nefropatie při ambulantním výkonu, při němž není zajištěna dostatečná hydratace ani kontrola renálních funkcí (nejlépe za 2–3 dny po výkonu) a množství kontrastu může být vyšší než při samotném jednostran‑ ném zobrazení tepen při digitální subtrakční angiografiii. Vyšetření tepenného řešiště je možné provést akutně i pomocí již zmíněného ultrazvuku nebo verifikovat tkáňovou ischemii pomocí transkutánní tenze kyslíku. Digitální subtrakční angiografii indikujeme vždy, pokud zvažujeme revaskularizaci. Nejlépe ji provádíme po vyloučení stenóz v oblasti pánevního řečiště a třísla ultrazvukem tak, aby bylo možné provést současně s diagnostickou angiografií i PTA a pacient nebyl zatěžován dvakrát kontrastem i riziky tohoto vyšetření. Charcotova neuropatická osteoarthropatie (5, 6) CNO je onemocnění postihující kosti, klouby i měkké tkáně nohy a kotníku, které je v časné fázi charakterizováno neinfekčním záně‑ tem. Souhrn příznaků CNO tvoří „Syndrom Charcotovy nohy“. Vzniká především následkem diabetické neuropatie, a to jak senzomotorické, tak autonomní. V patogenezi tohoto onemocnění se uplatňují vedle neuropa‑ tie a diabetu také trauma a metabolické změny, v podstatě se jedná o mikrofraktury neuropatické kosti, které stimulují zánětlivé cytokiny a osteolýzu v akutním stadiu a mohou vést k deformitám při nedosta‑ tečné léčbě (Obr. 1). S jakými specifiky a problémy se u CNO setkáváme? Velmi často se na něj nemyslí a pacient je chybně léčen pod jinými diagnózami. I při správné diagnostice se často otálí s úplným odlehčením a zne‑ hybněním postižené končetiny obdobně jako při léčbě fraktury. Celková doba léčby se podcení, po ukončení odlehčení není kon‑ trolována aktivita tohoto onemocnění porovnáním kožní teploty (cave bilaterální postižení) na obou končetinách a s odstupem i pomocí MR nebo SPECT‑CT. Pacienti nejsou po zklidnění aktivní fáze dostatečně edukováni a dispenzarizováni. Obr. 1. Typický syndrom diabetické nohy: kombinace Charcotovy osteoarthropatie, deformit, ulcerací a infekce
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=