PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Dlouhodobá mechanická srdeční podpora v terapii chronického srdečního selhání – reálná praxe | E5 / Vnitř Lék 2021; 67(8): E3–E6 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz QRS komplexu v porovnání s nativním QRS komplexem před implan‑ tací a vysokým procentem stimulovaných QRS komplexů. Dnes se již posunula minimální hranice optima na 95 % CRT stimulace (11). Indikace k trvalé mechanické srdeční podpoře (12, 13) se v podstatě zásadně neliší od indikace k transplantaci srdce. V případě dlouhodobé mechanické podpory se jistě jedná o pacienty s těžkou systolickou dysfunkcí, kteří jsou symptomatičtí ve třídě NYHA III a IV a již jsou na optimální farmakologické a nefarmakologické terapii srdečního selhání. V převážné většině se jedná o pacienty s dilatovanou a těžce dysfunkční levou komorou s dominující etiologií dilatační a ischemic‑ ké kardiomyopatie. Základní klinické situace k indikaci implantace MSP u pacientů s terminální fází srdečního selhání: most k transplantaci (bridge to transplant), most k zařazení na čekací listinu (bridge to candidacy) a trvalá terapie (destination therapy). Kontraindikace k trvalé mechanické srdeční podpoře Kontraindikace k trvalé mechanické srdeční podpoře jsou podobné jako u transplantace srdce. Věková hranice je však velmi individuální a je třeba spíš posoudit věk biologický než kalendářní. Absolutní kontraindikací je probíhající infekce, závažná malignita, poškození CNS, ireverzibilní jaterní insuficience, nespolupráce pacienta, případně skrytý abúzus. V České republice je to nejčastěji alkoholismus, ale v indikaci bridge‑to‑transplant u mladých pacientů není již vůbec raritou abúzus drog (pervitin atd.). Naprostou nutností je spolupráce a dobré sociální zázemí případ‑ ného příjemce podpory. Ischemická nemoc dolních končetin je často řešitelná a většinou nepředstavuje zásadní kontraindikaci k provedení MSP. Pouze její pokročilé formy jsou kontraindikací (riziko neřešitelné pooperační ischemie dolní končetiny). Jak komunikovat s pacienty o možnosti použití dlouhodobé mechanické srdeční podpory Pacientovi je třeba vysvětlit princip fungování mechanické srdeční podpory (Obrázek 1 – LVAD a jeho zapojení). Probíhá intenzivní výzkum na bezdrátovém přenosu energie (14), který by odstranil dosavadní technickou překážku (nutnost spojení vnitřního čerpadla s vnější baterií). Jednoznačným přínosem mechanické podpory jako dlouhodobého řešení pokročilého srdečního selhání je absence nutnosti imunosup‑ resivní terapie. Je nutné referovat pacienty, kteří jsou poučeni a chtějí léčbu mechanickou srdeční podporou. Jak komunikovat s LVAD implantačním centrem Komunikace by měla být jednoznačná a stručná. Jednoznačnost a stručnost lze shrnout do akronymu SOAP: S: (subjektivně): NYHA třída, O: (objektivně): ejekční frakce levé komory (EF LK), end‑diastolický rozměr levé komory, etiologie srdečního selhání (jedním slovem), výsle‑ dek šestiminutového testu chůze (6MWT) nebo výsledek ergometrie/ spiroergometrie, A: (assessment/zhodnocení): farmakoterapie v době reference; typ kardiostimulace s datem primoimplantace; implantabilní defibrilátor ano/ne s datem primoimplantace; revaskularizační výkony s datem jejich provedení; to samé platí pro operace chlopenních vad; komorbidity; počet hospitalizací pro srdeční selhání v minulosti, P: (plán): je úkolem implantačního centra nebo kardiovaskulárního centra, nikoliv referujícího, Celý proces zvažování implantace je komplexní, obvykle vyžaduje klinickou kontrolu pacienta a doplnění dalších diagnostických vyšetření (např. spiroergometrie, koronarografie, pravostranná katetrizace, došet‑ ření či vyloučení ischemické choroby dolních končetin atd.). Běžnou součástí jsou laboratorní vyšetření či vyšetření k vyloučení fokálních infekcí. Při plánování rozsahu vyšetření je nutno přihlédnout k četným přítomným komorbiditám. Součástí vyšetření je také psychologický pohovor. Je potřeba počítat s tím, že došetření bude trvat minimálně tři měsíce. Samozřejmě je možné vše výrazně urychlit v případě rychlého zhoršení stavu pacienta, ale právě včasná indikace je to, co zásadně zvýší šanci na úspěšnou léčbu. Potvrzují to data registru INTERMACS, který zveřejňuje informace o implantovaných dlouhodobých srdečních podporách (INTERMACS 1, Tab. 2). Doporučení do klinické praxe Nejtěžším úkolem v terapii mechanickou srdeční podporou (MSP) je optimální načasování implantace. Dlouhodobá mechanická srdeční podpora (MPS) je terapie, která významně ovlivňuje prognózu pacientů s pokročilou formou srdečního selhání. Zlepšuje kvalitu života pacientů s přijatelným výskytem komplikací. Včasné referování pacienta do LVAD implantačního centra nebo do vznikajících center pro léčbu srdečního selhání umožní došetření a optimální načasování implantace. Podpořeno: CZ.02. 1. 01/0.0/0.0/16_019/0000868, ENOCH; IGA UP: LF_2021_014; FN Olomouc RVO: 00098892). Tab. 2. INTERMACS profily Profil INTERMACS Definice Popis 1 Kardiogenní šok, kritický stav Refrakterní kardiogenní šok na maximalizované terapii 2 Postupně se zhoršující na inotropní podpoře Funkční třída NYHA IV, nutná hospitalizace s dependencí na inotropní podpoře, která již nezabraňuje orgánové dysfunkci 3 Stabilní na inotropní podpoře Funkční třída NYHA IV, nutná hospitalizace s dependencí na inotropní podpoře 4 Frekventní rehospitalizace Funkční třída NYHA IV, časté hospitalizace s nutností použití inotropní podpory, dlouhodobé objemové přetížení 5 Nevychází z bydliště Funkční třída NYHA III s objemovým přetížením při adekvátní terapii 6 Vyjde z bydliště, daleko nedojde Funkční třída III, bez známek nynějšího objemového přetížení při adekvátní terapii 7 Vyjde z bydliště, vyšší fyzická zátěž s obtížemi Funkční třída III, bez známek nedávného objemového přetížení při adekvátní terapii
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=