PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Tumorom indukovaná osteomalácia | E21 / Vnitř Lék 2021; 67(8): E19–E22 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz resekcia tumoru so širokým okrajom, aby sa zabránilo recidíve tumoru. (10, 17). Chirurgická resekcia lokalizovaného tumoru vedie k úprave fos‑ foru a FGF23 do niekoľkých dní po operácii (18). Osteomalatická kosť sa začne remineralizovať bezprostredne po obnovení homeostázy fosforu, čo má za následok veľmi rýchle a niekedy aj výrazné zvýšenie kostnej hustoty (19). V závislosti od závažnosti ochorenia môže trvať aj rok, kým dôjde k úprave kostných zmien, či zlepšeniu celkového klinického stavu pacienta (10). Ak je nádor lokalizovaný, ale nie je prístupný definitívnej resekcii z dôvodu anatomickej polohy alebo rizika významnej morbidity po chirurgickej resekcii, je možné zvážiť menej invazívne spôsoby, ako je rádioterapia alebo CT‑riadená rádiofrekvenčná ablácia. Nedávne série prípadov ukázali, že rádiofrekvenčná ablácia riadená CT bola účinná a dobre tolerovaná u pacientov s TIO, aj keď dlhodobá účinnosť nie je známa (20). U pacientov, u ktorých nie je možné nádor identifikovať alebo úplne odstrániť, je indikovaná farmakoterapia. Štandardnou liečbou pre dospelých je perorálny elementárny fosfor v dennej dávke 1 – 3 g rozdelený do 4 až 5 dávok a 1,25 (OH) 2 D v dávke 0,75 – 3 μg/deň rozdelený do 2 až 3 dávok. Podávanie je rozdelené do niekoľkých dávok denne, pretože hladina sérového fosfátu klesá 1 až 2 hodiny po podaní. Úvodným častejším monitorovaním sérových hladín kalcia, fosforu, kreatinínu, ALP, PTH, vyšetrením odpadov Ca, kreatinínu/24 hod a úpravou dávky kalcitriolu sa snažíme predísť hyperkalcémii, hyperkalciúrii, nefrolitiáze, nefrokalcinóze a hyperparatyreóze (10). Užívanie perorálnych preparátov fosforu je pre pacientov náročné najmä pre jeho nepríjemnú chuť, potrebné vysoké dávky a často sa vyskytujúcu gastrointestinálnu intoleranciu, preto je potrebnejšia účinnejšia farmakoterapia, najmä u pacientov, ktorých nie je možné liečiť chirurgicky (21) V USA bol v júni 2020 na liečbu dospelých a pediatrických paci‑ entov s TIO schválený burosumab. Burosumab je humánna mono‑ klonálna protilátka proti FGF23. V USA v 144-týždňovej štúdii u 14 dospelých pacientov s TIO burosumab (0,3 – 2,0 mg/kg subkutánne každé 4 týždne) zlepšil niekoľko ukazovateľov ochorenia – hladiny fosforu do 144. týždňa, osteomaláciu pri kostnej biopsii v 48. týždni, hojenie zlomenín a zníženie počtu nových zlomenín v 144. týždni. Pri liečbe burosumabom počas 144 týždňov sa nezaznamenali žiadne závažné nežiaduce účinky (22). Podobné výsledky boli pozorované s burosumabom u japonských a kórejských pacientov s TIO (23). Aj keď v súčasnosti nie sú na liečbu TIO schválené žiadne ďalšie terape‑ utické možnosti, skúmalo sa množstvo alternatívnych prístupov so zmiešanými výsledkami. Sľubné výsledky boli nedávno publikované aj s inhibítorom tyrozínkinázy pan‑FGFR, infigratinibom, v prípade metastatického TIO (24). Ženské pohlavie, nádory chrbtice, nádory zahrnuté v kostnom tkanive, malignita a nízke predoperačné hladiny fosforu v sére boli identifikované ako rizikové faktory refraktérnych výsledkov (2). Pri liečbe pacienta by sme nemali opomenúť aj algeziologické vyšetrenie, pretože väčšina pacientov trpí výraznými bolesťami svalov a kostí. V pooperačnom období je veľmi dôležitá aj rehabilitačná liečba najmä pri ťažkých formách, keď došlo k atrofizácii svalstva a imobilizácii (21). Pacientom s osteomaláciou sa nepodávajú inhibítory kostnej resorpcie (denosumab, bisfosfonáty), pretože okrem biochemických zmien môže dôjsť k výraznému zhoršeniu klinického stavu pacienta (25). Záver Cieľom tohto článku bolo prispieť k zvýšeniu povedomia o zried‑ kavom paraneoplastickom syndróme – tumorom indukovanej oste‑ omalácii. Stanovenie FGF23 spolu so zvýšeným povedomím o tomto zriedkavom ochorení pomôže urýchliť diagnostiku pacientov s TIO väčšinou trpiacich progredujúcou slabosťou a invalidizujúcimi bo‑ lesťami muskuloskeletálneho systému. Na lokalizáciu fosfaturického mezenchymálneho tumoru sa odporúča použite 68GaDOTATATE PET/ CT. Včasná diagnostika a radikálna chirurgická resekcia tumoru vedie normalizácii sérového fosforu a do jedného roka po odstránení tumoru aj k normalizácii kostných zmien. Pre včasnú diagnostiku týchto tumorov je tiež dôležité, aby sme mysleli na diagnózu osteomalácie, ak máme pred sebou pacienta s bolesťami kostí, zlomeninami a zvýšenými hladinami alkalickej fosfatázy (21). Klinický obraz: bolesti kostí, svalov, fraktúry kostí, celková slabosť ↓P, Ca v norme, ↑ALP, ↑bALP ↓P ↓FeP ↑FeP ↑PTH PTH v norme ↑1,25 (OH)2D norma alebo ↓ normokalciúria hyperkalciúria renálne tubulopatie FGF23 GA-DOTATATE PET/CT 1,25 (OH)2D Obr. 3. Diagnostický algoritmus TIO FeP – frakčná exkrécia fosforu, PTH – parathormón, bALP – kostný izoenzým alkalickej fosfatázy
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=