PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kolorektální karcinom u pacientů s diabetes mellitus – epidemiologie, patofyziologie a implikace pro praxi 120 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2022;68(2):116-123 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz může mít teda význam nejen pro prevenci a léčbu DM, ale také pro prevenci CRC (34). Důležité je také zmínit hladinu glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Metaanalýza, zahrnující 820 317 účastníků, uvádí, že hladina HbA1c je asociovaná se zvýšeným rizikem CRC (RR = 1,22; 95% CI: 1,02–1,47) (37). Přehledový článek, zahrnující 8 prací, konstatuje, že zvýšená hladina HbA1c je asociována s vyšším rizikem CRC. Nevylučuje však ani reverzní asociaci a uvádí, že zvýšená hladina HbA1c u pacientů s CRC může být také způsobena sideropenickou anémií, která je u CRC častá, a také samotnou malignitou (38). Studie případů a kontrol, zahrnující 203 diabetiků, porovnávala hladiny HbA1c u diabetiků s jakoukoliv malignitou a u diabetiků, kteří žádnou malignitu neměli. Bylo pozorováno významně zvýšené riziko malignity u diabetiků s hladinou Hba1c ≥ 8,5 % (OR = 1,802; 95% CI: 1,030–3,153) (39). Obezita Obezita, která je často přítomna u pacientů s DM2 a její výskyt stoupá i u pacientů s DM1, může také přispívat ke zvýšení rizika CRC, máme‑li na zřeteli fakt, že obezita je samostatným rizikovým faktorem pro vznik mnohých nádorů, včetně CRC (8, 11, 40). Obezita souvisí s dalšími patofyziologickými mechanismy zvýšení rizika CRC. Tuková tkáň produkuje prozánětlivé cytokiny (např. IL-6, TNF‑α, CCL2, PAI-1) a adipokiny. Dochází také ke zvýšení hladin inzulinu, IGF a leptinu a ke snížení hladiny adiponektinu. Obezita indukuje střevní dysmikrobii – dochází k posílení patogenních kmenů a zvýšení hladiny jejich metabolitů (lipopolysacharid), přičemž populace protektivních bakterií (Akkermansia) a jejich metabolitů (mastné kyseliny s krátkým řetězcem) klesá. Při obezitě se zvyšuje také hladina některých žlučových kyselin, což je rizikovým faktorem pro vznik CRC. V nádorovémmikroprostředí jsou adipocyty zdrojem energie pro růst CRC (41). Cytokiny tukové tkáně Viscerální obezita i hyperinzulinemie můžou zvyšovat produkci prozánětlivých cytokinů. Ty napomáhají proliferaci, růstu a přežívání nádorových buněk a usnadňují tvorbu metastáz. S nádorovou proliferací jsou asociovány zejména dva prozánětlivé cytokiny tukové tkáně, indukující inzulinovou rezistenci: interleukin-6 (IL-6) a tumor necrosis factor alpha TNFα (35). Druhou skupinou cytokinů, produkovaných tukovou tkání, jsou inzulin‑senzitizující cytokiny, zejména leptin a adiponektin. Leptin je kromě jiného asociován se zvýšenou buněčnou proliferací, inhibicí apoptózy a angiogenezí. Adiponektin naopak inhibuje buněčný růst a indukuje apoptózu. Někteří autoři uvádějí zvýšené riziko CRC asociováno s vysokou sérovou hladinou leptinu, resp. nízkou hladinou adiponektinu (42, 43). Recentní metaanalýza však asociace sérové hladiny leptinu a adiponektinu s rizikem CRC neprokázala (44). Další možné vlivy Porucha regulace syntézy mastných kyselin, oxidační stres, chronický zánět, epigenetické změny a střevní dysmikrobie se také mohou podílet na vzniku CRC u diabetiků (34, 40). Vliv může mít také pomalejší střevní pasáž, která prodlužuje kontakt obsahu trávicí trubice se střevní sliznicí, a vysoká koncentrace žlučových kyselin ve stolici, která byla u diabetiků zaznamenána (40). ↑ INZULIN STŘEVNÍ DYSMIKROBIE EPIGENETICKÉ ZMĚNY PORUCHY SYNTÉZY MK ↓ ADIPONEKTIN ↑ LEPTIN ↑ TNF-α ↑ IL-6 ↓ STŘEVNÍ PASÁŽ ↓ ŽLUČOVÉ KYSELINY ↑ IGF-1 OXIDAČNÍ STRES ↑ GLYKEMIE OBEZITA CHRONICKÝ ZÁNĚT CRC Obr. 1. Faktory podílející se na vzniku CRC u DM. Zeleně jsou zvýrazněné nejdůležitější rizikové faktory. Upraveno podle (45)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=