BEZ DOPLATKU PRO PACIENTA 1 amlodipinum et valsartanum et hydrochlorothiazidum První a jediná fixní sartanová trojkombinace v ČR! 2 amlodipinum et valsartanum Vítězný úder proti hypertenzi! 30 x 5/160 mg 30 x 10/160 mg 30 x 5/160/12,5 mg 30 x 10/160/12,5 mg 30 x 5/160/25 mg 30 x 10/160/25 mg STOJ ÍME PŘI VÁS PRO ZDRAVÍ Vnitřní lékařství 2022 ROČNÍK 68 2 ISSN 0042–773X (print) / ISSN 1801–7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE.Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA: DIABETOLOGIE Prediabetes Co nového přinášejí ADA standardy péče o pacienty s diabetem z roku 2022? Orální semaglutid – Rybelsus®, první agonista GLP-1 receptoru pro perorální použití v klinické praxi SGLT-2 inhibitory a jejich uplatnění v praxi – update 2022 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Co internistům přinášejí nová doporučení ESC pro léčbu srdečního selhání 2021? Antikoagulace u onkologických pacientů, nová doporučení na základě randomizovaných klinických studií Kolorektální karcinom u pacientů s diabetes mellitus – epidemiologie, patofyziologie a implikace pro praxi VE ZKRATCE Co čekat od silnějšího dulaglutidu? Incidentalomy hypofýzy FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Možnosti farmakologického využití vitaminu C v onkologii Spojili jsme sí ly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz aměnitelných přípravků patří léčivé přípravky s obsahem léčivé ých látek diosmin a hesperidin (C05CA53) a další (C05CA51).1 NOVÁ ZPRÁVA! SÚKL stanovuje úhradu ze zdravotního pojištění pro LP DIOZEN® 500 mg tbl 180 s platností od 1. 3. 2022.* 500 mg tbl 180 do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných tek používaných u chronické žilní nemoci – BIOFLAVONOIDY. Obsahuje i e-verzi
Zkrácená informace o přípravku Diozen Léčivá látka: diosminum micronisatum 500 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických (pocit těžkých nohou, bolest, edém, noční křeče, trofické změny včetně bércového vředu). Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Dávkování: venolymfatická insuficience: obvyklá dávka: 2 tablety denně podané v 1 dávce nebo ve 2 dílčích dávkách. Hemoroidální onemocnění: doporučená dávka je 2 tablety 3x denně během prvních 4 dní, poté 2 tablety 2x denně během následujících 3 dní. Udržovací dávka: 2 tablety denně podané v 1 dávce nebo ve 2 dílčích dávkách. V indikaci hemoroidálního onemocnění pouze krátkodobé použití. Způsob podání: tablety užít celé během jídla a zapít tekutinou. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: podávání diosminu u symptomatické léčby akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy po krátkodobé léčbě neodezní, je nutné proktologické vyšetření a přehodnocení léčby. Interakce: nebyly provedeny studie interakcí, interakce nebyly hlášené ani v post-marketingovém období. Těhotenství a kojení: při předepisování těhotným ženám je nutná opatrnost a je zapotřebí pečlivě zvážit nutnost podání u kojící ženy. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: žádný nebo zanedbatelný vliv. Nežádoucí účinky: časté: průjem, dyspepsie, nauzea, zvracení. Uchovávání: žádné zvláštní podmínky. Balení: 30, 60, 120 nebo 180 potahovaných tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Zentiva, k.s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika. Registrační číslo: 85/426/16-C. Datum revize textu: 23.11.2021. Výdej balení 30, 60, 120 tablet není vázán na lékařský předpis a nejsou hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Výdej balení 180 tablet je vázán na lékařský předpis. Balení 180 tablet není hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění do 28.2.2022. Balení 180 tablet je částečně hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění od 1.3.2022. Před použitím přípravku se seznamte s úplnou informací o přípravku, kterou obdržíte na adrese: Zentiva, k.s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika. REFERENCE: 1. SPC přípravku Diozen, datum revize textu 23. 11. 2021. 2. Diosmin. In: European Pharmacopoeia (Ph. Eur.). 10th Edition. European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare (EDQM), 2020:2433-2435. 3. ZENTIVA data on file based on ANALYTICAL STUDY REPORT ASR-RZEN-GEN021A-20.01, QUINTA - ANALYTICA s.r.o., 12/2020. 4. STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV, Rozhodnutí. Sp. zn.: SUKLS308034/2021, Č. jedn. sukl7419/2022 , 11. 1. 2022. Určeno pro odbornou veřejnost. *Látky jsou povolenými nečistotami účinné látky diosmin dle lékopisu Zentiva, k.s., marketingové oddělení U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, tel.: (+420) 267 241 111, www.zentiva.cz ID3825/7/2019 Síla diosminu pro pevné a pružné žíly! DIOZEN® je lék obsahující účinnou látku mikronizovaný diosmin1. Přípravek obsahuje také flavonoidy hesperidin, linarin, isorhoifolin a diosmetin.2,3,* Aktuální zpráva: Úhrada od 1. 3. 2022 DIOZEN® 500 mg 180 tbl4
EDITORIAL Editorial | 79 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Editorial Vážení čtenáři, k vašim rukám se dostává další výtisk časopisu Vnitřní lékařství. Věřím, že v záplavě nepříznivých zpráv, které se k nám dostávají zejména v souvislosti s mezinárodním děním, vám toto číslo přinese jen pozitivní informace. Hlavním tématem je diabetologie. Na tomto poli se neustále něco děje a jsem rád, že vám můžeme zprostředkovat některé aktuální novinky i souhrnné přehledy věnované tématům, které se bezprostředně týkají naší každodenní praxe. Paní profesorka Rosolová se ve svém článku zabývá problematikou prediabetu, možnostmi jeho předcházení, léčby a významem těchto opatření z hlediska ovlivnění rizika kardiovaskulárních chorob. Již delší dobu víme, že především glifloziny a agonisté receptorů pro GLP-1 patří mezi antidiabetika, která jsou schopna pozitivně měnit kardiovaskulární osud nemocných. Proto také jim je věnován náležitý prostor. Prof. Prázný se zaměřil na význam SGLT-2 inhibitorů v klinické praxi, jejich uplatnění v léčbě srdečního selhání a chronického onemocnění ledvin, a to i u nemocných, kteří diabetem netrpí. Další příspěvky se věnují moderním GLP-1 receptorovým agonistům – dulaglutidu a semaglutidu, jejich novým formám a dávkování, včetně revoluční formy semaglutidu, která prvně umožnuje perorální podávání GLP-1 analoga. Ve sdělení doktora Jana Škrhy jr. se dále dozvíme, co nového přinášejí ADA standardy péče o pacienty s diabetem z roku 2022. Doufám, že i ostatní články nového čísla Vnitřního lékařství vás zaujmou a že v době, kdy je budete číst, bude příznivých zpráv přibývat. Přeji vám, pokud možno, ničím nerušené čtení. David Karásek Nezapomněli jste si zajistit předplatné na rok 2022? PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Novinky v biologické léčbě bronchiálního astmatu Probiotika v geriatrii Gestační diabetes mellitus – patofyziologie, možnosti prevence a léčba Novinky v léčbě hemo lie Aktuální možnosti léčby diabetu inkretinovými mimetiky Antihypertenziva centrálně působící a ovlivňující alfa-receptory (antihypertenziva 5. volby) – 2. část FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Tofacitinib DOBRÁ RADA Vitamin D – kdy a proč vyšetřovat? PÍŠEME SPRÁVNĚ ANGLICKY ANEB ENGLISH OR CZENGLISH? Jazyková trojčlenka čili Člen určitý, neurčitý a nulový DIFERENCIÁLNĚ DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO Diferenciální diagnostika pomalu progredujících kognitivních poruch ZAZNĚLO NA KONGRESE Vaskulární věk www.solen.cz | www.internimedicina.cz | ISSN 1212-7299 | Ročník 21 | 2019 Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, Scopus, EBSCO. Interní medicína pro praxi 2019 5 POSLEDNÍ ČÍSLO V TÉTO PODOBĚ Vnitřní lékařství 2022 ROČNÍK 68 1 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (online) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE/Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA: METABOLICKÝ SYNDROM Léčba hypertenze u metabolického syndromu – update 2019 Aterogenní dyslipidemie typické pro metabolický syndrom Diabetes mellitus 2. typu v praxi – balancování mezi rezistencí a sekrecí PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hepatotoxicita indukovaná bodybuilding suplementami Chronický stres, psychická nepohoda a deprese zvyšují četnost infekčních, autoimunitních, ale i maligních nemocí Sarkopenická obezita – aktuální přehled problematiky KAZUISTIKA Infarkt myokardu u pacienta s metabolickým syndromem a prokázaným syndromem obstrukční spánkové apnoe DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE K čemu lze využít výsledek vyšetření koncentrace celkového cholesterolu? VE ZKRATCE Několik poznámek ze čtení posledních doporučených postupů pro léčbu DLP verze 2019 DOBRÁ RADA Jak motivovat pacienta ke změně životního stylu? Spojili jsme sí ly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz TIŠTĚNÝ ČASOPIS 8 čísel / rok 1200 Kč 8 čísel / rok 600 Kč (50% sleva) MLADÍ LÉKAŘI DO 35 LET Elektronická verze časopisu s dalšími články jako doplněk každého čísla na www.casopisvnitrnilekarstvi.cz O ciální časopis České internistické společnosti ČLS JEP a Slovenskej internistickej spoločnosti SLS
80 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH / CONTENT Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Editorial Editorial David Karásek - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79 HLAVNÍ TÉMA: DIABETOLOGIE / MAIN TOPIC: DIABETOLOGY Prediabetes Prediabetes Hana Rosolová 82 Co nového přinášejí ADA standardy péče o pacienty s diabetem z roku 2022? ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2022 – what’s new? Jan Škrha jr. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85 Orální semaglutid – Rybelsus®, první agonista GLP-1 receptoru pro perorální použití v klinické praxi Oral semaglutide – Rybelsus®, the first GLP-1 receptor agonist for oral use in clinical practice David Karásek - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 89 SGLT-2 inhibitory a jejich uplatnění v praxi – update 2022 The position of SGLT2 inhibitors in current medical practice – update 2022 Martin Prázný - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 96 PŮVODNÍ PRÁCE/ ORIGINAL ARTICLES Terminologie adherence k léčbě – prvotní konsenzuální překlad pomocí Delphi metody Medication adherence terminology – the first consensual translation using the Delphi method Kateřina Malá‑Ládová, Eliška Voříšková, Barbora Košťálová, Josef Malý PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Co internistům přinášejí nová doporučení ESC pro léčbu srdečního selhání 2021? What do the new ESC Guidelines for the treatment of heart failure bring to internists? Jindřich Špinar, Lenka Špinarová, Jiří Vítovec 104 Antikoagulace u onkologických pacientů, nová doporučení na základě randomizovaných klinických studií Anticoagulation in cancer patients; new recommendations based on randomized clinical trials Dalibor Musil 111 Kolorektální karcinom u pacientů s diabetes mellitus – epidemiologie, patofyziologie a implikace pro praxi Colorectal cancer in patients with diabetes – epidemiology, pathophysiology and applications for clinical practice Alexandra Romanová, Jana Malinovská, Michala Lustigová, Jana Urbanová, Ludmila Brunerová, Veronika Vejtasová, Ankita Verma, Tung A. Duong, Jan Šťovíček, Jan Brož 116 Mikrobióm pri srdcovom zlyhávaní a aortálnej stenóze Gut microbiome in heart failure and aortic stenosis Pavol Fülöp, Marianna Dvorožňáková, Marianna Vachalcová, Zuzana Fülöpová, Katarína Šoltys, Gabriel Valočik článek v e-verzi
| 81 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH / CONTENT Histiocytóza z Langerhansových buněk (LCH). Přehled příznaků, které přivádějí pacienty k lékařům všech medicínských odborností Langerhans cell histiocytosis (LCH). Overview of symptoms of LCH, which may lead the patients to any of these medical specialists Zdeněk Adam, Luděk Pour, Miroslav Tomíška, Karel Starý, Theodor Horváth, Martina Doubková, Tomáš Nebeský, Zdeněk Řehák, Renata Koukalová, Marta Krejčí, Martin Krejčí, Yvanna Boichuk, Martin Štork, Sabina Ševčíková, Zdeněk Král VE ZKRATCE / IN BRIEF Co čekat od silnějšího dulaglutidu? Any expectations from the more powerful dulaglutide? Jan Škrha jr. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 124 Incidentalomy hypofýzy Pituitary incidentaloma Michal Kršek - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 127 FARMAKOLOGICKÝ PROFIL / PHARMACOLOGICAL PROFILE Možnosti farmakologického využití vitaminu C v onkologii Pharmacological possibilities of vitamin C in oncology Marek Lapka 131 KAZUISTIKA / CASE REPORT Rare cause of spontaneous spleen bleeding: a case report and literature review Vzácná příčina spontánního krvácení sleziny: kazuistika a přehled literatury Lenka Nosáková, Martin Schnierer, Jakub Hoferica, Miroslav Pindura, Juraj Marcinek, Juraj Miklušica, Katarína Stašková, Ľudovit Laca, Peter Bánovčin LAUDATIO / LAUDATIO Prof. MUDr. Jarmila Siegelová, DrSc. – 80 let Professor Jarmila Siegelová, MD, DrSc. – 80 years Petr Dobšák Získejte také nové aktuální informace a kredity v rámci celoživotního vzdělávání ➜ https://online.solen.cz Rádi vám pomáháme v on-line vzdělávání 42 on-line kurzů a kongresů 10 673 účastníků 229 přednášek 3418 vydaných certi kátů
HLAVNÍ TÉMA Prediabetes 82 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(2):82-84 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Prediabetes Hana Rosolová Centrum preventivní kardiologie LF UK v Plzni, 2. interní klinika FN Plzeň Prediabetes je definován jako hraniční glykemie nalačno nebo porušená glukózová tolerance. Je často součástí metabolického syndromu, a tak představuje vysoké kardiometabolické riziko. Základem léčby prediabetu a prevence diabetu 2. typu a kardiovaskulárních onemocnění je především redukce hmotnosti a pravidelná pohybová aktivita. Je uveden přehled léků vhodných pro pacienty s prediabetem. Klíčová slova: prediabetes, metabolický syndrom, prevence diabetu 2. typu, prevence aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění, zdravý životní styl. Prediabetes Prediabetes is defined as impaired fasting glucose or impaired glucose tolerance. It often appears as a part of metabolic syndrome and then represents high cardiometabolic risk. The cornestones of prediabetes management and Type 2 diabetes and cardiovascular disease prevention are weight reduction and regular physical activity. Suitable drugs for prediabetic patients are mentioned. Key words: prediabetes, metabolic syndrome, type 2 diabetes prevention, atherosclerotic cardiovascular disease prevention, healthy life style. Definice prediabetu a jeho riziko Prediabetes je stav, kdy glykemie je vyšší než normální hladina, ale přitom nesplňuje kritéria pro diabetes. Prediabetes je definován jako hraniční glykemie nalačno (HGL) nebo porušená glukózová tolerance (PGT) (Tab. 1) (1). Podle Světové zdravotnické organizace je možno použít také hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c) v rozmezí 39–47 mmol/mol. Podobně některé odborné společnosti např. v Kanadě také doporučují pro diagnostiku prediabetu a DM sledování HbA1c (2). Téměř 70 % prediabetiků vyústí do diabetu mellitu 2. typu (DM2). Fáze prediabetu předcházejí i vzniku DM 1, ale vzhledem k odlišné patofyziologii (nedostatečná produkce inzulinu pankreatem) nelze zatím zabránit rozvoji DM 1. typu. Naopak prediabetes předcházející DM2 lze ovlivňovat, a tak snížit riziko rozvoje DM2. Tento prediabetes se většinou nevyskytuje osamoceně, ale je často spojen s viscerální nadváhou nebo obezitou, s vyšším krevním tlakem (TK ≥ 130/85 mmHg) a aterogenní dyslipidemií (mírně zvýšené triglyceridy a/nebo snížený HDL‑chol). Tento stav je známý jako metabolický syndrom, jehož patofyziologickým podkladem je inzulinová rezistence a zvýšená aktivita sympatického nervového systému (Tab. 2) (3). Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(2):82-84 Článek přijat redakcí: 7. 3. 2022 Článek přijat po recenzích: 15. 3. 2022 Tab. 1. Definice hraniční glykemie nalačno a porušené glukózové tolerance Hraniční glykemie nalačno (HGL) Glykemie v žilní plazmě nalačno je v rozmezí 5,6–6,9 mmol/l Porušená glukózová tolerance (PGT) Glykemie v žilní plazmě ve 2. hod orálního glukózového testu (po perorálním podání 75 g glukózy) je v rozmezí 7,8–11 mmol/l Kombinované poruchy (HGL + PGT) Tab. 2. Metabolický syndrom Obvod pasu muži > 102 (94) cm ženy > 88 (80) cm TG ≥ 1,7 mmol/l nebo léčba hypolipidemiky HDL-ch muži < 1,0 ženy < 1,3 mmol/l TK ≥ 130 / ≥ 85 mmHg (nebo léčba antihypertenzivy) Glykémie nalačno ≥ 5,6 mmol/l nebo PGT, nebo DM nebo léčba antidiabetiky TG – triglyceridy, HDL-ch – high density lipoprotein cholesterol, TK – krevní tlak, PGT – porušená glukózová tolerance, DM – diabetes mellitus. Výskyt nejméně tří rizikových faktorů z uvedených 5 představuje metabolický syndrom. Definice metabolického syndromu podle (3). KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., rosolova@fnplzen.cz Centrum preventivní kardiologie UK LF v Plzni, 2. interní klinika FN Plzeň Edvarda Beneše 13, 305 99 Plzeň
HLAVNÍ TÉMA Prediabetes | 83 / Vnitř Lék. 2022;68(2):82-84 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Pacienti v prediabetu mají vyšší kardiometabolické riziko, tj. riziko pro DM2 a aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění (ASKVO), méně však riziko pro mikrovaskulární komplikace, které se rozvíjejí především u pacientů s vyššími glykemiemi (4, 5). Pokud se prediabetes vyskytuje v rámci metabolického syndromu, tj. s dalšími rizikovými faktory, riziko pro rozvoj DM2 je 5× vyšší a riziko pro ASKVO je 2–3× vyšší (vyšší u žen než u mužů). Proto bychom měli prediabetes v rámci metabolického syndromu v klinické praxi včas diagnostikovat a intervenovat. Protože se jedná ve většině případů o pacienty bez jakýchkoli potíží, lze jej zachytit především během preventivních prohlídek u praktických lékařů, event. u internistů (např. během předoperačního nebo jiného vyšetření) anebo u jiných odborníků. Rizikové faktory pro rozvoj prediabetu a screeningové vyšetření Mezi rizikové faktory pro prediabetes a později i pro DM2 je akumulace tukové tkáně do břicha a břišních orgánů (abdominální, viscerální nadváha a obezita), která se projevuje větším obvodem pasu a častější obstrukční spánkovou apnoí. Typické stravovací návyky jsou založeny na větší konzumaci masa a masných výrobků a pití většího množství slazených nápojů fruktózou. Ve věku nad 45 let stoupá riziko prediabetu. Větší riziko prediabetu je u černochů, Hispánců a Asiatů. U žen, které prodělaly gestační diabetes nebo mají polycystický ovariální syndrom, se často vyskytuje prediabetes. Sedavý způsob života a kouření tabáku jsou další důležité rizikové faktory pro prediabetes. V poslední době se v odborné literatuře diskutuje úloha mikrobiomu v patogenezi řady chorob včetně DM2. Jedná se zřejmě o další článek ve složitém patologickém procesu vlivu potravy (především technologicky zpracované potravy) a znečištěného zevního prostředí na různé biologické procesy v živých organismech. Screeningové vyšetření na prediabetes i DM je založeno na měření náhodné glykemie v plné kapilární krvi stanovené kdykoli během dne nezávisle na jídle (např. na glukometru). Hodnoty potvrzující prediabetes: náhodná glykemie v rozmezí 7–7,8 mmol/l by měly vést lékaře k provedení glykemie nalačno, která je diagnostickou metodou; pokud bude v žilní krvi glykemie 5,6 mmol/l a vyšší nebo HbA1c 39 mmol/mol a vyšší, měl by být pacient s prediabetem (případně i DM) sledován a včas léčen. V případě rozdílných výsledků při kontrolním vyšetření, je vhodné provést zátěžový orální glukózový toleranční test, který může prokázat normální glukózovou toleranci (glykemie ve 2. h pod 7,8 mmol/l), prediabetes (7,8–11 mmol/l) nebo DM (nad 11 mmol/l). Screeningové vyšetřování by mělo být prováděno v rámci preventivních prohlídek u praktických lékařů. Při zjištění prediabetu by měl být pacient podrobněji vyšetřen na ostatní kardiovaskulární rizikové faktory, mělo by být stanoveno celkové kardiovaskulární riziko a zahájena intervence životního stylu a u pacientů s vysokým nebo velmi vysokým KV rizikem i farmakologická léčba klasických rizikových faktorů (hypertenze, dyslipidemie, obezita). U terapie vyšších hodnot glykemie potvrzující prediabetes není zatím v ČR konsenzus ve farmakologické léčbě. Pokud by byla potvrzena diagnóza DM, bylo by třeba zavést důslednou a individuálně zaměřenou nefarmakologickou a farmakologickou terapii dle příslušných doporučených postupů pro léčbu DM. Terapie prediabetu Hlavním cílem terapie prediabetu je zabránit nebo oddálit rozvoj DM2 a snížit riziko pro aterosklerotická kardiovaskulární onemocnění. Intervence prediabetu nebo dalších rizikových faktorů metabolického syndromu by měla být založena na doporučení zdravého životního stylu. Především redukce hmotnosti a zvýšení fyzické aktivity je nejúčinnější v prevenci DM2, jak prokázaly studie Finnish Diabetes Prevention Study (6) a US Diabetes Prevention Project (DPP) (7). Ve studii DPP bylo zjištěno, že každý zredukovaný 1 kg hmotnosti byl v asociaci s 16% redukcí rizika DM2 (8). Redukce hmotnosti o 5–10 % vede především k redukci viscerálního tuku, což má za následek zlepšení kardiometabolického profilu a následně i kardiometabolického rizika. V dietě je třeba vynechat jednoduché cukry, a to i fruktózu, která se hojně používá ke slazení nápojů. Je třeba konzumovat potraviny s nízkým glykemickým indexem (potraviny bohaté na vlákninu, bílkovinu, s nižším obsahem sacharidů) a potraviny bohaté na nenasycené mastné kyseliny (rostlinné a rybí tuky) a omezit potraviny bohaté na živočišné tuky, které obsahují převážně nasycené mastné kyseliny. Pohybová aktivita by měla být především pravidelná a nemusí být intenzivní. Stačí např. 6 tisíc kroků denně nebo středně těžká pohybová aktivita 2,5 h 2× týdně (např. jízda na kole rychlostí 15 km/h, čtyřhra v tenisu, golf apod.) (9). Pokud je pacient kuřákem, měl by být motivován k zanechání kouření, neboť existují důkazy ze studií, že kouření tabáku zvyšuje kromě jiného sympatickou nervovou aktivitu i inzulinovou rezistenci. Důležitou součástí zdravého životního stylu je také prevence nebo kompenzace stresu, který má negativní účinky na řadu procesů včetně aktivace sympatiku, RAS systému a hypotalamo‑hypofyzárně‑adrenální osy. Tuto neurohormonální osu aktivuje také řada toxinů ve znečištěném ovzduší. Dochází k aktivaci syntézy glukokortikoidů, následně ke zhoršení inzulinové senzitivity. Toxiny působí pro‑oxidačně a pro ‑zánětlivě, a tím se podílejí na poškozování endotelu, intermediárního metabolismu i mozku (10). Zdravý životní styl a zdravé životní prostředí jsou nejdůležitější parametry pro zachování anebo zlepšení zdraví včetně prevence vzniku DM2 a ASKVO. Otázkou zůstává farmakologická léčba prediabetu Je vhodné nasadit terapii metforminem nebo dokonce jiným antidiabetikem u osob v prediabetu? Bohužel není dostatek dat z klinických studií. Lékem první volby u DM2 zůstává metformin, který zlepšuje inzulinovou rezistenci a redukuje glukoneogenezi v játrech. Metformin podávaný pacientům s PGT snížil riziko vzniku DM2 v průměru o 45% (11), ale ve studii US DPP byla účinnější úprava životního stylu než léčba metforminem. Thiazolidindiony neboli glitazony stimulují PPAR‑γ receptory a zvyšují jaterní i periferní inzulinovou senzitivitu. Piogliltazon ukázal ve studii ACT NOW Study u obézních pacientů s PGT, že riziko DM2 pokleslo o více než 70 %; došlo k poklesu diastolického krevního tlaku a zvýšení HDL ‑cholesterolu. Vedl však ke zvýšení hmotnosti a častějším otokům (12). Z nových antidiabetik jsou to především GLP-1 agonisté (liraglutid, semagluitid), které jsou současně antiobezitiky. Tyto lékymají výborný úči-
HLAVNÍ TÉMA Prediabetes 84 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(2):82-84 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz nek na zlepšení kompenzace DM2 a zároveň na pokles tělesné hmotnosti. Zvláště semaglutid (Ozempic) v dávce 1,0mgpodávaný 1× týdně podkožně byl významně účinnější než další agonisté receptoru proGLP1 i než jiná antidiabetika (13). Tento lék je nyní k dispozici i v perorální podobě (Rybelsus®). Tyto moderní léky jsou sice registrovány pro léčbu DM2, ale zatím jim chybějí data pro léčbu prediabetu. Oba léky jsou však registrovány jako antiobezitika, a právě u prediabetiků s nadváhou nebo obezitou bymohly představovat tu nejlepší léčbu ve spojení s modifikací životních návyků. Závěr Cílem včasného zjištění prediabetu a jeho léčby je prevence nebo alespoň oddálení rozvoje DM2, jehož strmě přibývá na celém světě, a prevence ASKVO, která jsou stále nejčastější příčinou úmrtí. Nejedná se pouze o normalizaci glykemie, ale i o dosažení optimální hmotnosti, zanechání kouření, snížení krevního tlaku a zlepšení lipidového profilu, především snížení LDL‑cholesterolu, jako hlavního kauzálního rizikového faktoru pro aterosklerózu a její komplikace. LITERATURA 1. Perušičová J, Pelikánová T, Škrha M et al. za výbor ČDS. Doporučený postup péče o nemocné s prediabetem. DMEV 2012;15:20-22. 2. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Definition, classification and diagnosis of diabetes, prediabetes and metabolic syndrome. Can J Diabetes. 2018;42:S10-S15. 3. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the metabolic syndrome: A joint interim statement of the IDF Task Force on Epidemiology and Prevention; NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO. Circulation 2009;120:1640-1645. 4. Huang Y, Cai X, Mai W et al. Association between prediabates and risk of cardiovascular disease and all cause mortality. Systematic review and metaanalysis. BMJ 2016;355:i5953. 5. Warren B, Pankow JS, Matsushita K et al. Comparative prognostic performance of definitions of prediabetes. A prospective cohort analysis of the ARIC study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;5:34-42. 6. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344:1343-1350. 7. Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF et al. 10-year follow‑up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009; 374:1677-1686. 8. Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL et al. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care. 2006; 29:2102-2107. 9. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. EHJ 2021; doi:10.1093/eurheartj/ehab484. 10. Thomson EM: Air Pollution, Stress, and Allostatic Load: Linking Systemic and Central Nervous System Impacts. Journal of Alzheimer’s Disease. 69 (2019) 597-614. 11. Lilly M, Godwin M. Treating prediabetes with metformin: systematic review and meta ‑analysis. Can Fam Physician. 2009;55:363-369. 12. DeFronzo RA, Tripathy D, Schwenke DC et al. Pioglitazone for diabetes prevention in impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2011;364:1104-1115. 13. Coulter AA, Rebello CJ, Greenway FL. Centrally Acting Agents for Obesity: Past, Present, and Future. Drugs. 2018 Jul;78(11):1113-1132. PŘEDNÁŠKY Klinický obraz nejčastějších závratí v ordinaci PL – doc. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc. Algoritmus vyšetření závrativého pacienta – MUDr. Michaela Danková Benigní paroxysmální polohové vertigo – nejčastější závrať v ordinaci doc. PhDr. Ondřej Čakrt, Ph.D. Vyšetření pacienta se závratí – MUDr. Michaela Danková, doc. PhDr. Ondřej Čakrt, Ph.D. Repoziční manévry – MUDr. Michaela Danková, doc. PhDr. Ondřej Čakrt, Ph.D. KONTAKTNÍ OSOBA: Mgr. Vendula Pávková, +420 777 714 679, pavkova@solen.cz online.solen.cz PARTNER KURZU MEDIÁLNÍ PARTNEŘI Medicína pro praxi Neurologie pro praxi Vnitřní lékařství Závratě 3 ON LINE KURZ Vzdělávejte se on-line a získejte kredity www.jaknavertigo.cz TERMÍN: březen až prosinec 2022 dostupný na online.solen.cz ODBORNÝ GARANT: doc. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc. Neurootologické centrum 1. a 2. LF UK v Praze FN Motol, Praha DÉLKA KURZU: 135 min. POŘADATEL: SOLEN, s. r. o. Počet kreditů 3 Kurz je ohodnocen kredity v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu ČLK č. 16. Registrace je ZDARMA Po zhlédnutí 80 % odborného programu vám bude certi kát zaslán na e-mail, který jste uvedli při registraci.
HLAVNÍ TÉMA Co nového přinášejí ADA standardy péče o pacienty s diabetem z roku 2022? | 85 / Vnitř Lék. 2022;68(2):85-88 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Co nového přinášejí ADA standardy péče o pacienty s diabetem z roku 2022? Jan Škrha jr. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Článek přináší stručný výběr hlavních změn v nejnovějších doporučeních Americké diabetologické asociace z roku 2022 ve screeningu, diagnostice, farmakoterapii či využívání technologií v diabetologii. Klíčová slova: doporučení, farmakoterapie, diabetes, technologie. ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2022 – what’s new? A selection of the most important changes in recent ADA guidelines on diabetes screening, diagnosis, pharmacotherapy, or technologies in 2022. Key words: guidelines, pharmacotherapy, diabetes, technology. Koncemminulého roku byla prezentována aktualizovaná doporučení Americké diabetologické asociace (ADA) k péči o pacienty s diabetem pro rok 2022 – „Standards of Medical Care in Diabetes“ (1). Jedná se o velmi rozsáhlý dokument přesahující 250 stran, který zahrnuje nejnovější poznatky a doporučení týkající se celé diabetologie. V následujícím textu uvádím výběr toho nejpodstatnějšího z těchto doporučení ve screeningu, diagnostice, farmakoterapii či využívání technologií v diabetologii. Screening a diagnostika diabetu Screening diabetu by měl u asymptomatických osob začínat v 35 letech (oproti původně doporučovaným 45 rokům) a být opakován každé 3 roky. Naproti tomu v České republice probíhá screening u asymptomatických osob jednou za 2 roky od 40 let věku a u rizikových osob pravidelně každý rok. Samotná diagnostická kritéria diabetu nezaznamenala významné změny, zůstávají 4 diagnostické možnosti: glykemie nalačno ≥ 7 mmol/l, náhodná glykemie ≥ 11,1 mmol/l a přítomnost typických příznaků diabetu glykemie, glykemie ve 2. hodině oGTT ≥ 11,1mmol/l, popř. glykovaný hemoglobin ≥ 48mmol/mol (tato možnost neplatí v ČR). Nově však je zdůrazněno, že by se stanovení glykovaného hemoglobinu mělo provádět jen v certifikované laboratoři, nikoliv formou point‑of‑care analýzy. Farmakoterapie Terapie diabetu 2. typu vychází z předcházejících konsenzuálních doporučení Evropské (EASD) a Americké (ADA) diabetologické asociace z roku 2018, resp. 2019 (2, 3). Již v první léčebné linii je stále více zdůrazňována individualizace terapie se zohledněním komorbidit pacienta i dostupnosti a ceny zvolené léčby. Lékem první volby zůstává metformin společně s modifikací životního stylu. U vybraných osob je však vhodné metformin rovnou kombinovat s dalšími farmaky (Obr. 1). Pacient s vysokým rizikem rozvoje aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (KVO) (věk ≥ 55 let s > 50% stenózou v koronárním či karotickém řečišti, popř. tepnách dolních končetin, nebo s hypertrofií levé komory srdeční) nebo již rozvinutým aterosklerotickým KVO, chronickým onemocněním ledvin (CKD) či srdečním selháním má být léčen nezávisle na kompenzaci diabetu či dosavadní léčbě SGLT-2 inhibitorem nebo GLP-1 agonistou s prokázaným kardiovaskulárním benefitem následovně: Pacient s vysokým rizikem rozvoje nebo již rozvinutým aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněnímmá být léčen buď SGLT-2 inhibitorem nebo GLP-1 agonistou s prokázaným kardiovaskulárním benefitem. Třebaže zatím nejsou k dispozici data z kardiovaskulárních intervenčních studií, která by dokládala benefit kombinace zmíněných lékových skupin, předpokládá se výrazný synergický efekt těchto antidiabetik nejen v glykemických, ale i neglykemických účincích. Pacient se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí má být vždy léčen SGLT-2 inhibitorem s prokázaným kardiovaskulárním benefitem. KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Jan Škrha jr., Ph.D., jan.skrha2@LF1.cuni.cz 3. interní klinika 1. LF UK a VFN U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2 Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(2):85-88 Článek přijat redakcí: 31. 1. 2022 Článek přijat po recenzích: 28. 2. 2022
Obr. 1. Farmakologická léčba hyperglykemie u pacientů s diabetem 2. typu Léčba první volby závisí na komorbiditách pacienta a dalších faktorech, např. finanční nákladnosti či dostupnosti dané léčby. Většinou zahrnuje léčbu metforminem a úpravu životního stylu ^ ASKVO/indikátory vysokého rizika, HF, CKD † Doporučeno nezávisle na HbA1c či užívání metforminu † K vyloučení setrvačnosti v léčbě přehodnocovat a upravovat léčbu pravidelně à 3–6 měsíců SGLT-2i s prokázaným KV benefitem v této populaci Při přetrvávajícím HbA1c nad cílovými hodnotami zvážit intenzifikaci dle komorbidit, dalších faktorů a možností SGLT-2i s prokázaným KV benefitem GLP-1 RA s prokázaným KV benefitem kombinace GLP-1 RA a SGLT-2i s prokázaným KV benefitem TZD1 buď/nebo Při HbA1c nad cílovými hodnotami CKD a albuminurie (≥200 mg/g kreatininu) GLP-1 RA s prokázaným KV benefitem SGLT-2i s prokázaným KV benefitem PREFERENČNĚ SGLT-2i s primárními důkazy zpomalení progrese CKD nebo SGLT-2i s důkazy zpomalení progrese CKD v KV studiích nebo GLP-1 RA s prokázaným renálním benefitem při intoleranci/ kontraindikaci SGLT-2i Pacienti s CKD (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) bez albuminurie ke snížení KV rizika by měli užívat: Při HbA1c nad cílovými hodnotami kombinace GLP-1 RA a SGLT-2i CKD bez albumin- urie (eGFR <60 ml/ min/1,73 m2) buď/nebo Zvážit léky s dostatečnou ÚČINNOSTÍ v dosahování glykemických cílů Léčba s vyšší glykemickou účinností: GLP-1 RA, inzulin, kombinační léčba Zvážit komorbidity, další faktory související s pacientem a možnosti léčby: Žádné/nízké riziko hypoglykemie: DPP-4i, GLP-1 RA, SGLT-2i; TZD U DSU a bazálního inzulinu zvážit molekuly s nižším rizikem hypoglykemie2, 3 Preferenčně GLP-1 RA s dobrým účinkem na pokles tělesné hmotnosti nebo SGLT-2i Posílit terapii dle komorbidit, dalších faktorů souvisejících s pacientem a možností léčby Kombinace GLP-1 RA a SGLT-2i Při intoleranci GLP-1 RA zvážit hmotnostně neutrální DPP-4i Posílit terapii dle komorbidit, dalších faktorů souvisejících s pacientem a možností léčby vybrané inzuliny DSU TZD Posílit terapii dle komorbidit, dalších faktorů souvisejících s pacientem a možností léčby Při HbA1c nad cílovými hodnotami Při HbA1c nad cílovými hodnotami Při HbA1c nad cílovými hodnotami 1Nižší dávky mohou být lépe tolerovány, zároveň však s méně dobře prozkoumanými KV účinky 2Novější generace DSU mají nižší riziko hypoglykemie 3Riziko hypoglykemií: degludek/glargin U300 < glargin U100/detemir < NPH inzulin 4Zvážit specifika cen léků v jednotlivých zemích a regionech ^ Pacienti s nadváhou/obezitou by měli upravit životní styl tak, aby zhubli ≥5% tělesné hmotnosti a vykonávali ≥150 minut/týden fyzickou aktivitu střední až vyšší intenzity † Provést vždy, když se objeví nové klinické důvody, nezávisle na aktuální antidiabetické terapii ‡ Většina pacientů zařazených do studií již byla na začátku léčena metforminem Zkratky: ASKVO – aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění; DPP-4i – inhibitory DPP4 (gliptiny); DSU – deriváty sulfonylurey; eGFR – odhadovaná rychlost glomerulární filtrace; GLP-1 RA – agonisté receptoru glukagon-like peptidu 1; HF – srdeční selhání; CKD – chronické onemocnění ledvin; KV – kardiovaskulární; TZD – thiazolidindiony NENÍ HLAVNÍ TÉMA Co nového přinášejí ADA standardy péče o pacienty s diabetem z roku 2022? 86 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(2):85-88 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Pacient s CKD a albuminurií by měl být léčen přednostně SGLT-2 inhibitorem. Při intoleranci nebo nepřítomnosti albuminurie jsou možné obě skupiny antidiabetik či jejich kombinace. Pokud pacient nepatří do žádné zmíněné skupiny, můžeme vybírat antidiabetika dle dalších preferencí – s minimálním rizikem hypoglykemie (DPP-4 inhibitory, GLP-1 agonisty, SGLT-2 inhibitory, thiazolidindiony), s nejlepším vlivem na pokles tělesné hmotnosti (GLP-1 agonisty, SGLT-2 inhibitory) nebo cenově nejdostupnější (levné inzuliny, deriváty sulfonylurey, thiazolidindiony). Rozsáhlá část „Standardů“ se zabývá diabetickým onemocněním ledvin (CKD). Značně se rozvolnila omezení při podávání SGLT-2 inhibitorů v terénu těžší renální insuficience – nově lze tyto léky podávat až do stadia CKD 4, tedy do odhadované glomerulární filtrace ≥ 0,25 ml/s. V klinické praxi je doporučeno důsledně kontrolovat albuminurii, a pokud přesáhne ≥ 300 mg/d (albumin‑kreatininový kvocient v moči ≥ 30 g/mol kreatininu), je třeba ji pro zpomalení progrese CKD intervencí snížit alespoň o 30 %. Pokud pacient s chronickým onemocněním ledvin neodpovídá dostatečně na léčbu SGLT-2 inhibitorem, je možné nově indikovat finerenon, nesteroidního antagonistu mineralokortikoidních receptorů (4). V České republice však zatím není k dispozici. V léčbě nadváhy/obezity u pacientů s diabetem 2. typu je nově doporučen i silnější semaglutid 2,4 mg, který však zatím u nás není registrovaný. U pacientů léčených inzulinem však tato léčba má být dobře zvážena, neboť bylo při této kombinační terapii pozorováno vyšší riziko hypoglykemií. Pacienti s diabetem 2. typu léčení inzulinem a nedostatečnou kompenzací mají místo navyšování dávky bazálního inzulinu nebo přidání prandiálního inzulinu dostat do kombinace GLP-1 agonistu. Taková kombinační terapie je ve většině případů nejen účinnější než intenzifikovaný inzulinový režim, ale rovněž podstatně bezpečnější
HLAVNÍ TÉMA Co nového přinášejí ADA standardy péče o pacienty s diabetem z roku 2022? | 87 / Vnitř Lék. 2022;68(2):85-88 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz (méně hypoglykemií ), hmotnostně příznivější a pro pacienta komfortnější. Pacienti s diabetem 1. typu na intenzifikované inzulinové terapii (IIT) by měli být léčeni preferenčně inzulinovými analogy (kombinací dlouhodobě a rychle působících) oproti humánním přípravkům. V rámci komplexní terapie k minimalizaci diabetických komplikací byl představen model 4 terapeutických pilířů (Obr. 2), který kromě významu zdravého životního stylu a správné edukace pacientů tradičně zdůrazňuje léčbu hyperglykemie, arteriální hypertenze, dyslipidemie, ale nově rovněž kardio/nefroprotektivní terapii (5). Dietní doporučení Doporučení týkající se stravování nyní více zdůrazňují kvalitu nad kvantitou. Místo prostého počítání příjmu sacharidů by měli pacienti více dbát na příjem kvalitních potravin a dostatku vlákniny, naopak omezit tepelně zpracované sacharidy s přidanými cukry, tuky a solí. Technologie Na poli technologií se díky kontinuálnímu monitorování glukózy, ať už monitorované v reálném čase (rt‑CGM – real time continuous glucose monitoring) nebo intermitentně skenované (isCGM), rozšiřuje využití kalkulovaných parametrů kompenzace diabetu, např. „Time in range“ (TIR, čas v glykemickém rozmezí 3,9–10 mmol/l) nebo „Glucose management indicator“ (GMI). Ty do značné míry nahrazují zlatý standard – glykovaný hemoglobin HbA1c. Rovněž indikace systémů kontinuální glukózové monitorace se neustále rozšiřuje. Letošní americké „Standardy“ doporučují tyto systémy pro všechny pacienty léčené IIT nebo inzulinovou pumpou, kteří jsou schopni tato zařízení bezpečně užívat. Navíc by se tyto systémy měly nabízet i pacientům s diabetem 2. typu léčených samotným bazálním inzulinem, pokud budou schopni pacienti tato zařízení bezpečně užívat (6). Velký rozmach zažívají systémy automatizovaného podávání inzulinu (AID), tedy kombinace glukózového senzoru a „chytré“ REDUKCE DIABETICKÝCH KOMPLIKACÍ ZMĚNA ŽIVOTNÍHO STYLU A EDUKACE Léčba hyperglykemie Léčba arteriální hypertenze Léčba dyslipidemie Léčba preparáty s KV a renálním benefitem Obr. 2. 4 terapeutické pilíře k minimalizaci diabetických komplikací
HLAVNÍ TÉMA Co nového přinášejí ADA standardy péče o pacienty s diabetem z roku 2022? 88 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(2):85-88 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz inzulinové pumpy. Díky výborným terapeutickým výsledkům jsou nyní doporučovány k léčbě všech dětí a dospělých s diabetem 1. typu, kteří tuto technologii dokáží bezpečně používat. Diabetes v nemocnici V léčbě diabetu během hospitalizace přibývá důkazů o tom, že je výhodnější ponechat pacientům v nemocnici vlastní kontinuální glukózové senzory, inzulinové pumpy či AID. Je to však podmíněno nutností edukovat v tomto smyslu nejen pacienty, ale obzvláště zdravotnický personál. Závěr Standardy péče o pacienty s diabetemAmerické diabetologické asociace se neustále vyvíjejí a velmi flexibilně zohledňují nové poznatky na poli světové diabetologie. Jistě mají některá specifika, naprostou většinu doporučení však lze snadno aplikovat i v evropském/českémměřítku. Moderní léčba diabetu je velice nákladná a uvedená doporučení jsou založena převážně na medicínských přínosech. Její rozsah či ekonomická únosnost pak závisí namožnostech zdravotnického systémudané země (některé výše zmiňované kombinace antidiabetik nejsou českými zdravotními pojišťovnami hrazeny), resp. finančníchmožnostech konkrétního pacienta. LITERATURA 1. Committee ADAPP. Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 2021; 45(Supplement_1): S4-S7. 2. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018; 41(12): 2669-2701. 3. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A et al. 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2020; 43(2): 487-493. 4. Committee ADAPP. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 2021; 45(Supplement_1): S175-S184. 5. Committee ADAPP. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 2021; 45(Supplement_1): S144-S174. 6. Committee ADAPP. 7. Diabetes Technology: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 2021; 45(Supplement_1): S97-S112. 09.00 SLEDUJTE NÁS https://www.facebook.com/SolenMedicalEducation/ odemykáme články k aktuálním tématům upozorňujeme na blížící se vzdělávací akce informujeme o nových on-line kurzech s registrací zdarma připravujeme soutěže o vstupenky na kongresy a předplatné časopisů … NA FACEBOOKU AKTUÁLNÍ INFORMACE ze vzdělávání lékařů a lékárníků
HLAVNÍ TÉMA Orální semaglutid – Rybelsus®, první agonista GLP-1 receptoru pro perorální použití v klinické praxi | 89 / Vnitř Lék. 2022;68(2):89-95 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Orální semaglutid – Rybelsus®, první agonista GLP-1 receptoru pro perorální použití v klinické praxi David Karásek III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, LF UP a FN Olomouc Glucagon like peptide-1 receptoroví agonisté (GLP-1 RA) jsou účinná antidiabetika spojená s významným poklesem hmotnosti a minimálním rizikem hypoglykemie. Semaglutid patří mezi GLP-1 RA s prokázaným kardiovaskulárním benefitem. V současné době je k dispozici také v perorální formě, která je vhodná především k léčbě iniciální fáze diabetu 2. typu. Nicméně bývá účinný i při pozdějším zahájení terapie, a to u různých populací diabetiků. Studie PIONEER 6 prokázala kardiovaskulární bezpečnost orálního semaglutidu, jeho podávání bylo provázeno signifikantní redukcí kardiovaskulární i celkové mortality. Klíčová slova: diabetes 2. typu, orální semaglutid, glykovaný hemoglobin, kardiovaskulární benefit. Oral semaglutide – Rybelsus®, the first GLP-1 receptor agonist for oral use in clinical practice Glucagon like peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RA) are potent antidiabetic drugs associated with significant weight loss and minimal risk of hypoglycemia. Semaglutide is a GLP-1 RA with a proven cardiovascular benefit. It is currently also available in oral form, which is especially suitable for the treatment of the initial phase of type 2 diabetes. However, it is also effective at later initiation of therapy, in different diabetic populations. The PIONEER 6 trial demonstrated cardiovascular safety of oral semaglutide, its administration was accompanied by a significant reduction in cardiovascular and overall mortality. Key words: type 2 diabetes, oral semaglutide, glycated hemoglobin, cardiovascular benefit. Úvod Glucagon like peptide-1 (GLP-1) receptoroví agonisté (RA) představují moderní léčbu diabetu mellitu (DM) 2. typu, která je spojena s efektivní glykemickou kontrolou, minimálním rizikem hypoglykemie, poklesem hmotnosti a u některých preparátů také s redukcí kardiovaskulárního (KV) rizika nemocných. Podle současných doporučení ADA/EASD by měly být u diabetiků 2. typu s přítomným aterosklerotickým KV onemocněním nebo u jedinců s vysokým rizikem takového onemocnění po zahájení léčby metforminem přidány GLP-1 RA s prokázaným KV účinkem. Mezi ně se řadí liraglutid, dulaglutid a semaglutid. Zahájení této léčby (obdobně jako alternativní zařazení gliflozinů s prokázaným KV benefitem) má být nezávislé na podávání metforminu a kompenzaci diabetu, neboť snižuje KV riziko bez ohledu na glykemickou kontrolu (1). Rybelsus®, GLP-1 RA pro perorální podání Doposud bylo určitou nevýhodou GLP-1 RA, že se mohly aplikovat pouze parenterálně (subkutánně), což v některých případech vedlo k oddálení zahájení této léčby či k jejímu úplnému odmítnutí. Rybelsus® je první perorální GLP-1 RA, který se v roce 2021 dostal do běžné klinické praxe. Jeho účinnou látkou je semaglutid, což je menší protein, který jeví asi 94% sekvenční homologii s nativním GLP-1 a který byl již dříve dostupný pro subkutánní aplikaci jako lék Ozempic®. Aby se při perorálním podání předešlo jeho degradaci proteolytickými enzymy v gastrointestinálním traktu, byl semaglutid doplněn o enhancer – sodium N-(8-(2-hydroxybenzoyl)amino)kaprylát (SNAC). Jde o derivát mastné kyseliny, který brání rozložení účinné látky díky lokálnímu zvýšení a udržení pH, čímž se sníží aktivita proteolytických enzymů. Také se zvyšuje rozpustnost semaglutidu, což akceleruje jeho mezibuněčný KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: prof. MUDr. David Karásek, Ph.D., david.karasek@fnol.cz III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(2):89-95 Článek přijat redakcí: 10. 11. 2021 Článek přijat po recenzích: 22. 2. 2022
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=