HLAVNÍ TÉMA Využití telemedicíny v arytmologii 162 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2022;68(3):160-165 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Kontrola EKG křivek lékařem či biomedicínským technikem zůstává důležitá, protože z praxe je evidentní, že zhruba 20 % EKG záznamů, které ke zhodnocení obdrží telemedicínské centrum, obsahuje nějakou algoritmem nerozpoznanou abnormalitu srdečního rytmu. Dálkové monitorování srdečních implantátů založené na aplikaci v chytrém telefonu Další nejvyužívanější metodou telemedicíny v kardiologii je dálkové monitorování implantabilních přístrojů. Dálkové monitorování umožňuje arytmologickým centrům přístup k diagnostickým datům pacientů a dálkové načtení paměti implantabilních přístrojů. Časný přístup k datům z trvalých kardiostimulátorů a implantabilních kardioverter ‑defibrilátorů (TKS, ICD) usnadňuje monitorování stavu pacienta a umožňuje optimální nastavení léčby arytmií, kontrolu kardiální kompenzace a kontrolu technického stavu implantátu. Mezi perspektivní sledované parametry lze zahrnout: Pravidelné sledování poklesu kapacity baterie, čímž lze odstranit četné ambulantní kontroly před dosažením doporučené výměny implantátů. Časné zachycení malfunkce implantátu, které může eliminovat život ohrožující stavy, jako jsou poškození stimulační elektrody u dependentního pacienta nebo poškození defibrilační elektrody vedoucí k neadekvátní terapii. Prevence progrese onemocnění, např. detekce asymptomatických benigních, ale i maligních arytmií může vést k časnějšímu klinickému řešení. Spolehlivost a efektivita dálkového monitorace byla prokázána v klinické studii TRUST (1). Studie CONNECT se zaměřila především na klinické přínosy – zkrácení reakce na klinickou událost z 22 na 4,6 dne (p < 0,001) a zkrácení doby hospitalizace pro kardiovaskulární příčinu ze 4,0 na 3,3 dne (p < 0,002) (2). Opodstatnění dálkové monitorace byla také ověřena ve studii COMPAS v rámci detekce asymptomatických paroxysmů fibrilace síní, jako častou příčinu kardioembolizační cévní mozkové příhody (3). Ve skupině pacientů se srdečním selháním (NYHA II‑III) s implantovaným ICD studie IN‑TIME prokázala snížení celkové mortality 3,4 % oproti kontrolní skupině 8,7 % (p < 0,004) (4). Za celou dobu si svým vývojem prošly jak implantabilní přístroje, tak technologie jejich sledování. Modernizace komunikačních technologií otevřela novou dimenzi dálkového sledování implantabilních přístrojů, která přináší spolehlivost, efektivitu a ekonomický přínos. V České republice dlouhodobě nabízí služby dálkového monitorování přední výrobci implantabilních přístrojů (Abbott, Medtronic, Biotronik, Boston Scientific). Základem byla původně pacientská jednotka zprostředkovávající zabezpečený přenos dat z implantátu na zabezpečený server (5). Dnešní koncept spoléhá na technickou gramotnost populace, cenovou dostupnost moderních technologií a nové Bluetooth komunikační rozhraní v implantabilních přístrojích. Pacientské jednotky jsou nahrazovány mobilní bránou, kterou představují chytré telefony vybavené kompatibilními aplikacemi, které jsou i volně stažitelné např. z Google play store či Apple store. Pro komunikaci s implantabilním přístrojem se využívá protokol Bluetooth Low Energy, používaný pro pomalejší přenosy s nižším objemem přenášených dat a umožňující dvoutřetinovou spotřebu energie oproti původnímu řešení komunikace (6). Implantabilní přístroje jsou přímo propojeny prostřednictvím aplikace s „chytrým“ zařízením (smartphone, tablet) pacienta (Obr. 3). Pacientské zařízení pak přenáší data z implantabilních přístrojů prostřednictvímmobilní sítě (příp. wifi sítě) na zabezpečený server, odkud jsou data distribuována arytmologickým či telemedicínským centrům. Vybrané informace jsou následně zasílány zpět do zařízení pacienta, kde jsou k dispozici pacientovi jako zpětná vazba (informace o úspěšnosti přenosu, varování a upozornění). Tento systém vyžaduje otevření aplikace na pozadí pacientova telefonu, aby mohla nepřetržitě probíhat komunikace, umožňující pasivní přenos dat v naplánovaných intervalech, respektive při detekci závažné události. Plán přenosů řídí implantační centrum prostřednictvím sítě serveru poskytovatele (výrobce implantabilního zařízení). Pokud má být proveden plánovaný přenos a pacient nemá otevřenou aplikaci, jsou automaticky odesílána upozornění pacientovi k aktivaci aplikace. Samozřejmostí aplikace je možnost aktivního přenosu, vyžadující interakci pacienta. Pacient může zaznamenat svůj zdravotní stav a označit případné příznaky (významné u implantabilních záznamníků). V aplikaci v závislosti na výrobci mohou být k dispozici přídavné funkce jako vzdělávací rozcestníky a také základní údaje o pacientově implantátu, které mohou sloužit jako jeho identifikační karta (Obr. 4) (7). Kombinace funkcí obslužné aplikace ve spojení s přenositelným telefonem tvoří novou generaci monitorování implantabilních přístrojů, která by mohla zlepšit adherenci pacienta ke své léčbě, což povede k snížení počtů rehospitalizací a nákladů na zdravotní péči (8). Právě průzkum, jak pacienti rozumí používání aplikace a jaký je potenciál ovlivnění jejich léčby, byl náplní prospektivní mezinárodní multicentrické studie BlueSync Field Evaluation. Hodnocení ukázalo, že úspěšnost plánovaných přenosů pomocí aplikace v pacientově telefonu nebo tabletu byla 94,6 % a předčila tradiční přenosy bez závislosti na věku, typu zařízení a pohlaví (9). Využití umělé inteligence (AI) v arytmologii Úskalím telemedicíny může být extrémní navyšování objemu dat a informací, které nemůže lékař sledovat na denní bázi. Dnešní doba však přináší nové pokročilé metody analýzy dat, přičemž jednou z nich je umělá inteligence. Umělá inteligence je obecné označení pro metody, které napodobují lidské uvažování. Umělou inteligencí se rozumí především strojové učení, resp. jeho podskupina – hluboké učení. Strojové učení dokáže z expertem připravených příznaků vytvořit tzv. výpočtový model (různě složitý vzorec nebo program). K jeho sestavení jsou potřeba vstupy (zde příznaky, např. směrodatná odchylka RR intervalů, korelace po sobě jdoucích T‑Q oblastí (10) atd.) a výstupy (např. informace, že je v dané oblasti fibrilace síní či nikoliv). Pokud existuje dostatečné množství takových párů vstup‑výstup, lze model tzv. trénovat. Dostatečné množství dat se odvíjí od použité metody a počtu příznaků. Zatímco např. logistická regrese může být spolehlivá u vyšších desítek případů, tak např. na Random Forest modely je již potřeba stovek nebo lépe tisíců případů. Pro představu – v soutěži PhysioNet/CinC Challenge 2017 (11) (úloha – klasifikace záznamu do
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=