VE ZKRATCE Incidentalom nadledviny E24 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2022;68(3):E22-E23 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hyperplazie FEO FEO ACC Adenom Adenom Adenom Adenom Nativní CT (HU) Náhodně zjištěný tumor nadledviny Riziko malignity nebo feochromocytomu Nutné údaje k rozhodnutí: - obsah tuku - homogenita - velikost nádoru - známky lokální invaze - bilaterální tumory musí být hodnoceny zvlášť Další možnosti zobrazení: - MR chemický shift posky‑ tuje stejné informace jako nativní CT - k posouzení růstu může stačit srovnání se starším CT - analýza CT washoutu ne‑ musí být přesná k posouze‑ ní etiologie Velikost nádoru Lateralizace Další postup Volba hormonálního vyšetření – Tabulka 2 a 4 Benigní nádor Nádor nejisté povahy nebo suspektně maligní < 10 HU 0 % > 20 HU 10–20 % 10 HU – 20 HU 2 % < 4 cm > 4 cm < 4 cm > 4 cm Unilaterální Bilaterální Unilaterální Bilaterální Hyperplazie Myelolipom Hyperplazie Myelolipom ACC Metastáza Hyperplazie Metastáza Adrenalektomie* Adenom s prokázanou hormonální nadprodukcí (APA, Cush. syndrom) Objemný myelolipom se známkami krvácení/útlaku Tumor > 6 cm Tumor s potvrzenou hormonální nadprodukcí (FEO†, Cushingův syndrom‡, primární hyperaldosteronismus) Bez další kontroly Afunkční adenom (< 4 cm)# a myelolipom ACC – adrenokortikální karcinom, APA – aldosteron produkující adenom (adrenalektomii je možné indikovat ve valné většině případů až po provedení separovaných odběrů z nadledvinných žil ve specializovaných centrech), DXM – dexamethazon, FEO – feochromocytom, HU – Hounsfieldovy jednotky (určují denzitu zobrazené tkáně, nízká denzita odpovídá tukové tkáni, tedy v případě nadledviny adenomu nebo myelolipomu) *Adrenalektomie by měla být prováděna v centrech s dostatečnou zkušeností. S tím souvisí i volba mezi otevřenou nebo laparoskopickou adrenalektomií, která může být zvážena v případě podezření na ACC. †FEO by měl být operován jen po předchozí přípravě alfablokátory (nejčastěji doxazosinem). ‡Cushingův syndrom by měl být operován jen po per- a pooperačním zajištění hydrocortizonem. °Předpokladem je pro ACC výrazně rychlejší růst než v případě benigní patologie. #Adenomy nevykazují maligní transformaci. Proto již není nutná další morfologická kontrola, byť mohou v čase vykazovat i mírný růst. ±Substituční terapie: hydrokortizon (15–25 mg/den 2–3× denně, nejvyšší dávka vždy ráno), fludrokortizon (0,05–0,2 mg/den 1× denně). Individuální rozhodnutí Afunkční adenom > 6 cm: spíše adrenalektomie, u velikosti 4–6 cm jen kontrola růstu za 1 rok# Adenom s autonomní sekrecí kortizolu: adrenalektomie jen u větších tumorů se supresí ACTH a málo vyjádřeným poklesem kortizolu po 1 mg DXM‡, jinak kontrolní hormonální vyšetření za 1 rok Afunkční tumor velikosti < 6 cm: kontrola růstu za 6–12 měsíců° nebo adrenalektomie Metastáza a jiná patologie: dle typu patologie (může být zvážena biopsie – Tab. 5); při potvrzení insuficience kůry nadledviny substituční terapie± Obr. 1. Jak postupovat při nálezu incidentalomu nadledviny. U nově zjištěného incidentalomu nadledviny je nutné nejdříve posoudit morfologické charakteristiky. Základním diskriminačním kritériem je nativní denzita tumoru (HU). Pokud je < 10 HU, je vhodné postupovat dle levé (benigní) části schématu. Pokud je denzita > 10 HU nebo je nádor heterogenní, je vhodné postupovat dle pravé (nejisté nebo maligní) části schématu. Následně je vhodné zhodnotit i velikost a lateralitu.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=