PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Prevencia a liečba venózneho tromboembolizmu spojeného s malignitou – interdisciplinárny konsenzus | 225 / Vnitř Lék. 2022;68(4):221-226 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Špecifické kontraindikácie jednotlivých liekov sú uvedené v jednotlivých SPC a je potrebné ich rešpektovať. Najvýznamnejšou kontraindikáciou DOAK je zníženie glomerulárnej filtrácie CrCl < 30 ml/min (ďalšie dáta ohľadom bezpečnosti pri intervale 15 – 30 ml/min sa očakávajú) a zvýšenie AST nad 2 – 3-násobok hornej hranice normy. Nález asymptomatickej HŽT alebo PE (relatívne častý záchyt je už pri stagingu a/alebo restagingu základného ochorenia) si vyžaduje minimálne 3-mesačnú antikoagulačnú liečbu. Neprikláňame sa k možnosti neliečiť pacientov so subsegmentálnou PE alebo distálnou HŽT, pričom platia rovnaké kontraindikácie antikoagulačnej liečby, ako je uvedené vyššie. Naopak, v liečbe život ohrozujúcej pľúcnej embólie sa u onkologického pacienta uplatňuje podobný princíp ako u pacientov bez onkologického ochorenia. U pacientov s kurabilným onkologickým ochorením bez znakov aktívneho krvácania je pri PE s cirkulačnou instabilitou plne indikovaná systémová trombolytická liečba. Alternatívou sú pri vysokom riziku krvácania a súčasne dobrej časovej dostupnosti katétrová alebo chirurgická embolektómia. Výber liečby Doterajším štandardom liečby CAVTE je LMWH. Napriek tomu, že najviac údajov zo štúdie má dalteparín a tinzaparín, v SR sa v klinickej praxi používajú aj nadroparín a enoxaparín. Sú zaužívané počas celej doby liečby epizódy VTE u onkologického pacienta, pričom sa signifikantne menej často indikuje warfarín a lieky zo skupiny DOAK. Klinické štúdie porovnávajúce LMWH a warfarín – CLOT (11) a CATCH (12) zmenili pohľad na liečbu CAVTE a dnes sa všeobecne preferuje LMWH pred warfarínom. Protiargumentom zostáva najmä nedostatočný TTR (time in therapeutic range) v spomínaných klinických štúdiách pri liečbe warfarínom (v štúdii CLOT len 46 % a v štúdii CATCH len 47 % pacientov) (11, 13), ktorý mohol ovplyvniť vyšší výskyt VTE. Klinické štúdie s liekmi skupiny DOAK preto rešpektovali zmenu klinického správania a ako komparátor v kontrolnom ramene použili práve LMWH. Pre dabigatran sú k dispozícii zatiaľ len limitované dáta. Postupne pribúdali presvedčivé výsledky s edoxabánom (štúdia HOKUSAI VTE Cancer) (14), rivaroxabánom (štúdia SELECT – D) (15) a napokon aj apixabánom (štúdia CARAVAGGIO) (16). Pre vysoké riziko krvácania v týchto klinických štúdiách absentovali alebo boli veľmi málo zastúpení pacienti s hematologickými malignitami a pacienti s primárnym a metastatickým postihnutím mozgu. Výsledky potvrdili, že všetky spomínané lieky skupiny DOAK v porovnaní s dalteparínom preukázali rovnakú účinnosť v sekundárnej prevencii CAVTE, avšak apixabán sa javí ako bezpečnejší pri nepriamom porovnaní s rivaroxabánom a edoxabánom, a to najmä v populácii pacientov s nádormi hornej časti tráviaceho traktu (16). Aj výsledky týchto štúdií sa odrazili v konsenze 2 pracovných skupín Európskej kardiologickej spoločnosti. Problematiku CAVTE možno z ich pohľadu zjednodušiť nasledovne (17): v úvode liečby sa majú uprednostniť preparáty LMWH pred nefrakcionovaným heparínom, v dlhodobej liečbe sa LMWH uprednostňuje pred antagonistami vitamínu K (warfarín), edoxabán a rivaroxabán sa majú zvážiť ako alternatíva ku LMWH v iniciálnej aj dlhodobej liečbe pacientov s CAVTE pri neprítomnosti malignity gastrointestinálneho alebo uropoetického systému. Potrebný je však dohľad nad možnými interakciami so systémovou liečbou, apixabán sa má zvážiť ako alternatíva ku LMWH v iniciálnej aj dlhodobej liečbe pacientov s CAVTE u pacientov bez primárneho a metastatického postihnutia mozgu a bez hematoonkologického ochorenia. Potrebný je dohľad nad možnými interakciami so systémovou liečbou, Tab. 5. CAVTE – klinické scenáre a výber liečiva Klinický scenár Odporúčané liečivo Poznámka CAVTE, žiadne lézie v hornej časti GITu Rovnocenne: LMWH alebo apixabán/edoxabán/ rivaroxabán Možno zvážiť aj warfarín (napr. po kompletnej resekcii solídnych tumorov bez nasledujúcej systémovej liečby) CAVTE, nádor alebo operácia v urogenitálnom trakte Preferovať LMWH (DOAK s opatrnosťou) CAVTE, nádory hornej časti GITu LMWH Heparínom indukovaná trombocytopénia (HIT) argatroban, danaparoid, fondaparinux, DOAK Pokročilé renálne zlyhávanie (CrCL < 30 ml/min) Preferovať warfarín, LMWH s prísnym dohľadom, prípadnou redukciou dávky Pri CrCL 30 − 60 ml/min možné aj DOAK, najvhodnejšie apixabán Aktívne/pokročilé ochorenie pečene LMWH Tehotenstvo/dojčenie LMWH Antifosfolipidový syndróm warfarín Stavy po resekcii hornej časti GITu LMWH Hmotnosť nad 120 alebo pod 50 kg Rovnocenne: LMWH, DOAK Trombocytopénia < 50 × 109/l LMWH Fibrilácia predsiení DOAK, warfarín CAVTE – Cancer Associated Venous Thromboembolism, DOAK – direktné orálne antikoagulancium, GIT − gastro-intestinálny trakt, HIT – heparínom indukovaná trombocytopénia, LMWH – lowmolecular weight heparin Tab. 6. Definícia aktívneho onkologického ochorenia (18) Aktívne onkologické ochorenie onkologické ochorenie diagnostikované v posledných 6 mesiacoch rekurentné, regionálne pokročilé alebo metastatické ochorenie onkologické ochorenie, ktoré si v posledných 6 mesiacoch vyžiadalo liečbu hematoonkologické ochorenie, ktoré nie je v kompletnej remisii
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=