PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kyselina acetylsalicylová v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění 244 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(4):240-245 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Gelbenegger et al. (20) čerpali ze stejných studií jako předchozí autoři a dospěli k podobným výsledkům. Svoji práci ale obohatili o analýzu čistého klinického benefitu. Zjistili, že přínos terapie ASA adjustovaný na riziko mortality jednotlivých nežádoucích příhod byl neutrální (střední navýšení o 0,034 %; 95% CI -0,184 – +0,252 %), a také benefit ze snížení výskytu kombinovaného ischemického endpointu byl zcela znevážen výskytem závažného krvácení (RR 1,01; 95% CI 0,97–1,05, p = 0,54). Autoři nalezli významnou interakci efektu léčby aspirinem na redukci nežádoucích kardiovaskulárních příhod (MACE) u tří podskupin subjektů: 1/Pacienti na terapii statinem měli 12% redukci rizika MACE (RR 0,88, 95% CI 0,80–0,96), pacienti bez terapie statinem riziko snížené neměli. Vysvětlením této interakce může být lipid‑stabilizační a částečný anti‑agregační účinek statinů a synergismus účinku s ASA. 2/ Nekuřáci měli 10% redukci rizika MACE (RR 0,90, 95% CI 0,82–0,99), kuřáci dokonce vykazovali trend k vyššímu riziku MACE při terapii ASA (RR 1,11, 95% CI 0,96–1,28, p = 0,16). Příčinou této interakce může být snížení anti‑agregačního účinku ASA kouřením. 3/Muži měli 11% redukci rizika MACE (RR 0,89, 95% CI 0,83–0,95, p = 0,0008), tento benefit nebyl pozorován u žen. Vyšší efektivita aspirinu u mužů již byla zjištěna ve starších meta‑analýzách, a je zřejmě spojena s celkově vyšším kardiovaskulárním rizikem u mužů a přítomností specifických rizikových faktorů (např. zastoupení kuřáků). Současná doporučení a budoucí perspektivy Oproti doporučením před rokem 2018, kdy byl aspirin v primární prevenci de facto zavržen, současná platná doporučení přiznávají jistou kontroverzi v datech, a v selektovaných případech preventivní užívání umožňují. Konkrétně, americká ACC/AHA 2019 guidelines (21) doporučují zvážit podávání 75–100 mg ASA denně v prevenci aterosklerotických příhod u dospělých subjektů ve věku 40–70 let, kteří jsou ve vyšším kardio-vaskulárním riziku (tedy včetně diabetiků), ale nemají zvýšené riziko krvácení (míra doporučení IIb [A]). Rutinní podávání aspirinu osobám starším 70 let nebo osobám s vyšším rizikem krvácení je nedoporučeno (míra doporučení III [B,C]). Evropská ESC 2021 guidelines (22) doporučují zvážení indikace nízkodávkované ASA u diabetiků s vysokým nebo velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem, bez současné kontraindikace k léčbě ASA (míra doporučení IIb [A]), a důrazně nedoporučují nasazení ASA subjektům s nízkým/středním kardiovaskulárním rizikem z důvodu převažujícího budoucího rizika krvácení (míra doporučení III [A]). Z obou doporučení souhlasně vyznívá nutnost korekce a modulace ovlivnitelných rizikových faktorů (kouření, obezity, hypertenze, diabetu mellitu, hyperlipidemie atd). Pozitivní efekt těchto opatření je neoddiskutovatelný, a nezvyšují riziko krvácení. Ze závěrů doporučení vyplývá, že indikaci ASA v primární prevenci je třeba důkladně zvažovat a ctít pravidlo „primum non nocere“. Bezpečnost podávání antiagregační terapie lze zřejmě zvýšit preventivním užíváním inhibitorů protonové pumpy. Evropská doporučení tuto možnost připouští. Původní obavy z dlouhodobých nežádoucích účinků užívání PPI (pneumonie, zlomeniny, střevní infekce [zejména Clostridiumdifficile], chronické selhání ledvin, demence nebo i zvýšená mortalita) byly minimálně v horizontu tříletého sledování vyvráceny (23). Svoji roli ve zvýšení bezpečnosti může sehrát i volba aspirinové formule. Enterosolventní tablety s delším uvolňováním jsou považovány za bezpečnější, nicméně jejich efektivita inhibice tvorby tromboxanu a následný anti‑agregační potenciál je mnohem nižší než rychle působícího aspirinu (24). V tomto ohledu je nadějná nová formule – aspirin‑phosphatidylcholinový komplex (PL2200), který má prokázanou stejnou efektivitu, ale významně redukuje riziko žaludečních ulcerací o 70 % (25). Tento aspirin zatím není v naší republice k dispozici. Stanovení kalciového skóre a jeho přínos v upřesnění rizika aterosklerotických příhod nad rámec skórovacích systém je využíváno například k posouzení indikace statinové terapie. V rozhodovacímprocesu o zahájení preventivní ASA dosud využíváno nebylo. Nicméně, v recentní americké ‘Dallas Heart Study’ (26) autoři po dobu 10 let sledovali 2191 subjektů s různým aterosklerotickým rizikem (nízké skóre dle ASCVD score <5%, střední 5–20%, vysoké > 20%), kteří neužívali ASA, ale měli stanovené kalTab. 1. Souhrn primárně preventivních studií s ASA z roku 2018 ARRIVE (N = 12,546) ASCEND (N = 15,840) ASPREE (N = 19,114) Typ studie Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, multicentrická Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, multicentrická Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, multicentrická Populace Střední riziko KVO (bez diabetu mellitu) Diabetici bez klinicky manifestního KVO > 70 let (v USA > 65 let) bez KVO, demence, plně mobilní Střední délka sledování 5 let 7,4 let 4,7 let Definice a výskyt primárního kombinovaného endpointu KV úmrtí, IM, NAP, CMP/TIA Vaskulární úmrtí, CMP/TIA Úmrtí, demence, fyzická neschopnost 4,9% ASA vs. 4,48% placebo; HR 0,96; 95% CI 081–1,13; p = 0,60 8,5% ASA vs. 9.6% placebo; RR 088; 95% CI 0,79–0,97; p = 0,01 Příhod/1000 pacientoroků: 21,5 ASA vs. 21,2 placebo; HR 1,01; 95% CI 0,92– 1,11; p = 0,79 Celková mortalita HR 0,99; 95% CI 0,80–1,24); p = 0,95 NA HR 1,14; 95% CI 1,01–1,29; p = NA KV mortalita HR 0,97; 95% CI 0,62–1,52; p = 0,90 RR 0,91; 95% CI 0,75–1,10; p = NA HR 0,82; 95% CI 0,62–1,08; p = NA GIT krvácení HR 2,11; 95% CI 1,36–3,28; p = 0,0007 RR 1,36; 95% CI 1,05–1.75 p = NA HR 1,87; 95% CI 1,32–2,66; p = NA (horní GIT) HR 1,36; 95% CI 0,96–1,94; p = NA (dolní GIT) Intracerebrální krvácení NA RR 1,22; 95% CI 0,82–1,81 p = NA HR 1,50; 95% CI 1,11–2.02; p = NA ASA – acetylsalicylová kyselina; CI – 95% interval spolehlivosti; CMP – centrální mozková příhoda; GIT – gastrointestinální trakt; HR/RR – poměr rizik; IM – infarkt myokardu; KV – kardiovaskulární; KVO – kardiovaskulární onemocnění; NA – chybí údaje; NAP – nestabilní angina pectoris; TIA – tranzitorní ischemická ataka Tučně vyznačeny významné rozdíly mezi skupinou ASA a placebem.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=