PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Onemocnění asociované s imunoglobulinem IgG4. Klinické příznaky, diferenciální diagnostika a recentní mezinárodní diagnostická kritéria E12 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(5):E4-E19 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz centrace podtřídy IgG1, asociace hypotyreózy a syndromu dráždivého trakčního se zvýšenou koncentrací podtřídy IgG2, asociace revmatoidní artritidy se zvýšenou koncentrací podtřídy IgG3 a IgG1 a také asociace celiakie se zvýšenou koncentrací podtřídy IgG4 (115). Zcela výjimečně byl popsán IgG4 myelom (7). Vyšetření kostní dřeně v případě IgG4-RD nepřináší žádné dodatečné informace, počet plazmocytů nebývá zvýšen i při vyšší hladině imunoglobulinů třídy IgG (115). Diferenciální diagnóza IgG4-RD imituje četné maligní choroby v závislosti na lokalizaci. Další diferenciální diagnostický problém tvoří choroby provázené lokální či celkovou zánětlivou reakcí. Je jich tolik (116), že je zmíníme pouze v tabulce 5. Problémem je, že je spektrum chorob, které jsou provázeny vyšší hodnotou koncentrace podtřídy imunoglobulinu IgG, není malé. Hladina IgG4 bývá zvýšená u autoimunních onemocnění (ANCA – asociované vaskulitidy, revmatoidní artritida, systémový lupus erytematodes, spondyloartritidy). Taktéž některé choroby GIT (autoimunitní hepatitida, chronická pankreatitida, chronická hepatitida, jaterní cirhóza, ulcerózní proktokolitida) mohou být provázené vyšší koncentrací IgG4. A to samé bylo pozorováno v případě některých nádorových onemocnění (kolorektální karcinom, karcinom plic a zhoubná onemocnění urogenitálního traktu). Takže samotný nález vyšší hodnoty IgG4 neznamená, že se jedná o IgG4-RD. Rozlišení IgG4-RD a idiopatické multicentrické Castlemanovy choroby (iMCD) Problémy někdy činí rozlišení IgG4-RD od idiopatické multicentrické formy Castlemanovy choroby, protože jak pacienti s IgG4-RD, tak pacienti s iMCDmívají vyšší sérové hodnoty IgG4 a také infiltráty obsahující IgG4+ plazmocyty v ložisku nemoci (117, 118) a patolog proto svůj nález uzavře jako IgG4-RD/iMCD. Nelze spoléhat pouze na morfology, že jejich vyšetření jednoznačně odpoví na otázku, zda jde o IgG4-RD, nebo o iMCD, ale je vhodné přihlédnout i ke klinickým příznakům (119). Japonští autoři, kteří srovnávali 45 pacientů s IgG4-RD a 33 s iMCD, popsali následující rozdíly: alergická onemocnění byla přítomna u 70 % pacientů s IgG4 RD a jen u 33 % s iMCD. Horečka a další projevy systémové zánětlivé reakce byly více časté u pacientů s iMCD než u pacientů s IgG4-RD, paravertebrální infiltráty byly jen u pacientů s IgG4-RD stejně jako postižení exokrinních žláz, lymfadenopatie byla přítomna vždy u iMCD, proto lze iMCD vyloučit, pokud není lymfadenopatie přítomna (120, 121). Ale přesto je možno najít atypické případy, kdy rozlišení není dobře možné. Rozdílymezi IgG4-RD a iMCD shrnuje tabulka 6. IgG4-RD ale postihuje starší pacienty a jen výjimečněmá inflamatorní známky odpovídající systémové zánětlivé reakci, v jejímž pozadí je u Castlemanovy choroby zvýšená koncentrace IL-6 a tedy i zvýšená hodnota C‑reaktivního proteinu. Rozlišení IgG4-RD a histiocytárních chorob Vzácné histiocytární onemocnění, zvané Rosaiova‑Dorfmanova choroba, obsahuje také občas v infiltrátu IgG4+ buňky a má zvýšené hodnoty IgG4 v séru. Odlišení těchto dvou chorob je velký problém. Nejenže mají některé morfologické znaky stejné, vyjma fibrózy, která je typická pro IgG4-RD, ale mohou mít i některé shodné klinické projevy, jako je například pachymeningitida. Histopatologické vyšetření v případně Rosaiovy‑Dorfmanovy choroby také vykazuje vyšší počet IgG4+ plazmatických buněk, ale obvykle spolu s CD68+ S100+ histiocyty. Rosaiova‑Dorfmanova choroba je asociovaná s morfologickým jevem zvaným emperipolesis (122–126). Diferenciální diagnostika je někdy problémem, i když se postupuje dle doporučení pro stanovení diagnózy Rosaiovy‑Dorfmanovy nemoci (127) Klasifikace histiocytárních neoplazií doporučuje při podezření na Rosaiovu‑Dorfmanovu chorobu pátrat po zvýšeném počtu IgG4+ plazmatických buněk, ale jinak se Rosaiova‑Dorfmanova choroba nepovažuje za součást IgG4–RD (127). Asi jedna třetina pacientů s Erdheimovou‑Chesterovou chorobou má retroperitoneální fibrózu. Ale na rozdíl od IgG4-RD více než 95 % osob s Erdheimovou‑Chesterovou chorobu má postižení skeletu, což ale nebývá u IgG4-RD. Průkaz hyperostotických změn skeletu odpovídajících Erdheimově-Chesterově nemoci dává tušit, s jakou diagnózou Tab. 5. Choroby, které mohou mít podobné projevy jako IgG4-RD (116) Pankreato-hepato-biliární fenotyp Karcinom pankreatu a cholangiokarcinom, autoimunitní pankreatitida, primární sklerotizující cholangitida Retroperitoneální/aortický fenotyp Idiopatická retroperitoneální fibróza vaskulitida postihující velké cévy Hlavu a krk postihující fenotyp Granulomatózy, polyangiitis, Gravesova orbitopatie, sarkoidóza, malignity, histiocytózy Mikuliczův systémový fenotyp Sjögrenův syndrom, granulomatóza s polyangiitidou, multicentrická Castlemanova choroba Tab. 6. Rozdílymezi idiopatickoumulticentrickou Castlemanovou chorobou (iMCD) a s imunoglobulinem IgG4 asociovanou chorobou (IgG4-RD) (120, 121) IgG4-RD iMCD Klinická charakteristika Atopie, alergie časté vzácné Infiltrace exokrinních žláz častá výjimečná Generalizovaná lymfadenopatie výjimečná vždy přítomná Laboratorní známky CRP normální vysoké Hemoglobin normální snížený (anémie chron. chorob) Trombocyty normální zvýšené Albumin normální snížený IgG4/IgG poměr vysoký normální IgA normální vysoký IgM normální vysoký IL-6 normální vysoký Histologie Zralé plazmocyty nečetné často četné Hemosiderinová depozita vzácná častá IgA+ buňky vzácné četné
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=