292 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(5):290-294 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz HLAVNÍ TÉMA Difuzní alveolární hemoragie jako život ohrožující manifestace nově diagnostikované granulomatózy s polyangiitidou navazující na infekci covid-19 – kazuistika až do 100 % (10). Například dle studie 39 pacientů hospitalizovaných pro imunitně zprostředkovanou DAH z roku 2018 byla úmrtnost za hospitalizace 28,2 % (11). Česká studie ze stejného roku zjistila u 32 pacientů celkovou nemocniční mortalitu srovnatelnou, a to 27,3 % (3). Prezentace případu U 43leté pacientky došlo asi měsíc před hospitalizací krátce po prodělání onemocnění covid-19 s lehkým průběhem (bronchitida) k rozvoji únavy, slabosti, subfebrilií a pocitu celkové schvácenosti. Začala pociťovat občasné migrující bolesti malých i velkých kloubů, za několik dní se objevil rozsev kožních vaskulitických eflorescencí, a to především na dolních končetinách (Obr. 1). Asi po 14 dnech pociťovala pomalu progredující dušnost a později zpozorovala hemoptýzu. Nemocná je nekuřačka, trpí významnou obezitou s BMI (Body Mass Index) 47 kg/m2 a před hospitalizací se dlouhodobě léčila s diabetem mellitem II. typu (terapie perorálními antidiabetiky), arteriální hypertenzí a dyslipidemií. Neměla anamnézu revmatického, plicního či imunitně mediovaného onemocnění. Vzhledem k nálezůmbyla pacientka hospitalizována na internímoddělení ve spádovém zdravotnickém zařízení a bylo provedeno radiografické vyšetření plic, kde byl zásadnímnálezemvýrazný, avšak nespecifický obraz masivní bilaterální infiltrace. Proto bylo indikováno vyšetření plic pomocí HRCT, které prokázalo rozsáhlou přítomnost opacit mléčného skla v centrálních částech plic s relativním ušetřením periferních oblastí, což imponovalo jako obraz DAH. Byla vyloučena plicní embolizace, diferenciálně diagnosticky byl radiologem zvažován alveolární edém, ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome, syndrom akutní dechové tísně) či pneumonie při Pneumocystis jirovecii a byly provedeny všechny potřebné laboratorní testy. Pacientka byla zaléčená empirickou antibiotickou terapií (Cefotaxim, Klarithromycin), pro výraznou anemizaci bylo nutno aplikovat erymasu a byla zahájena kortikoterapie (40mg methylprednisolonu 3× denně). Vzhledem k progresi stavu a ohrožení životních funkcí při zhoršujícím se obrazu respiračního selhávání s výraznou dušností byla pacientka přeložena na JIP naší kliniky (Obr. 2 a 3). Ve vstupních laboratorních výsledcích (Tab. 1) dominoval nález elevace CRP (C‑reaktivní protein), dále anémie, hematurie a proteinurie. Renální funkce nebyly významně postiženy. Byla zjištěna silná pozitiva ANCA protilátek (protilátky proti proteináze 3). Vzhledem k závažné alteraci stavu nebylo indikováno bioptické vyšetření ledviny ani bronchoskopie s laváží (BAL). U pacientky s hypoxickým respiračním selháním s nutností zahájení vysokoprůtokové nosní oxygenoterapie (High‑flow Nasal Obr. 3. HRCT plic pacientky s průkazem rozsáhlé přítomnosti opacit mléčného skla v centrálních částech plic s relativním ušetřením periferních oblastí imponující jako obraz difuzní alveolární hemoragie (archiv autorů a Radiodiagnostického oddělení Nemocnice AGEL Valašské Meziříčí) Tab. 1. Souhrn významných laboratorních nálezů a jejich vývoje u nemocné s granulomatózou s polyangiitidou a difuzní alveolární hemoragií vstupně po týdnu po 3 týdnech po 4 měsících CRP (mg/l) 79 < 4,0 4,4 13,1 hemoglobin (g/l) 87 74 113 132 erytrocyty (arb. j. v moči) 111 82 11 1 proteinurie (g/24 hod) 0,56 0,70 ND 0,14 urea (mmol/l) 5,8 6,3 6,2 4,6 kreatinin (μmol/l) 67 57 71 63 GF (ml/s/1,73m2) 1,45 > 1,50 1,50 > 1,50 PR3 (IU/ml) > 100,0 10,7 ND 4,8 CRP = C-reaktivní protein, GF = glomerulární filtrace, PR3 = protilátky proti proteináze 3, ND = neprovedeno
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=