326 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(5):324-331 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Co je nového v Doporučených postupech ESC 2020 pro diagnostiku a léčbu akutních koronárních syndromů bez ST elevací? „rule‑in“ algoritmu pro potvrzení AKS je sice jen 70–75 %, přesto by měli být všichni tito pacienti agresivně léčeni jako AKS včetně časné koronarografie. Pacienti, kteří nesplňují kritéria „rule‑in“ ani „rule‑out“, by měli být dále observováni včetně dalších sekvenčních odběrů troponinu, EKG, event. dalšího neinvazivního a invazivního došetření (Obr. 2). Pro analytické systémy jednotlivých firem se číselné hodnoty troponinu, resp. Δ troponinu pro „rule‑out“ a „rule‑in“ algoritmy liší, je třeba se tedy informovat v lokální laboratoři ohledně těchto hodnot. Nejčastejší analýzy srdečních troponinů dostupné na českém trhu jsou uvedeny v tabulce 2. Ostatní biomarkery a zhodnocení rizika a prognózy akutního infarktu myokardu Srdeční troponin je zdaleka nejvíce používaný a nejužitečnější marker nekrózy srdečního svalu, a tedy akutního infarktu myokardu. Za specifických okolností je možno použít při diagnostice akutního koronárního syndromu i jiné kardiomarkery. Myokardiální frakce kreatinkinázy (CK‑MB) po akutním infarktu klesá rychleji (již za cca 48 hodin) k normálním hodnotám, proto je možné ji použít k diagnostice časného reinfarktu. Další kardiomarkery, které je možné použít jako alternativu nebo ke zpřesnění laboratorní diagnostiky akutního infarktu myokardu, jsou Myosin binding protein, copeptin a C‑terminální část vazopresinového prohormonu, jejich použití se však rutinně nedoporučuje. K biomarkerům, které mají přídatnou prognostickou hodnotu u akutního infarktu, jsou kromě již zmiňovaného troponinu například B natriuretický peptid (BNP), respektive N terminální fragment prohormonu BNP (NT‑proBNP), glomerulární filtrace (GFR) nebo hladina glukózy. Na základě klinických a laboratorních ukazatelů je možno vypočítat tzv. GRACE skóre, které dokáže přesněji zhodnotit riziko 6měsíčního úmrtí u pacientů s akutním infarktem myokardu. Neinvazivní vyšetřovací metody u pacientů s podezřením na akutní infarkt myokardu U všech pacientů s bolestí na hrudi by měl být proveden předozadní skiagramhrudníku k vyloučení pneumothoraxu, pneumonie nebo patologie skeletu a posouzení dilatace srdečního stínu a známek městnání. Rovněž echokardiografické vyšetření by mělo být rutinně dostupné na odděleních akutního příjmu k posouzení možných známek ischemie (jako ložiskových poruch kinetiky) a zároveň k posouzení i jiných patologií (aortální disekce, aortální stenóza, perikardiální výpotek, plicní embolie). U pacientů s bolestmi na hrudi a nízkým rizikem – tedy hemodynamicky stabilních, s normálním EKG, negativním troponinem a s nízkým GRACE skóre může být elektivně proveden zátěžový test, preferenčně se zobrazovacími metodami – zátěžové echo nebo SPECT. Rovněž magnetická rezonance srdce dokáže posoudit perfuzi myokardem, poruchu kinetiky a zároveň přítomnosti jizvy, proto normální nález na MR srdce u pacientů s bolestmi na hrudi dobře koreluje s příznivou prognózou. Navíc může MRI srdce diagnostikovat jiné příčiny bolestí na hrudi, jako např. myokarditidu nebo Takotsubo KMP. Alternativou zátěžových testů může být i CT koronarografie, která dokáže vyloučit koronární chorobu. Použití CT koronarografie však není vhodné u pacientů s již známou ICHS, zvláště po koronární revaskularizaci. Všechny výše uvedené neinvazivní testy mají dobrou negativně prediktivní hodnotu k vyloučení AKS a jejich negativní výsledek dobře koreluje s dobrou krátkodobou i střednědobou prognózou, a tak mohou snížit potřebu invazivní koronarografie. Zhodnocení rizika krvácení Vzhledem k tomu, že základní léčbou akutního koronárního syndromu je podání antitrombotické (protidestičkové a případně antikoagulačTab. 2. Specifické cut-off hodnoty „rule in“ a „rule out“ algoritmy pro nejčastější analýzy troponinu dostupné na českém trhu (v ng/l) (podle 1) 0h/1h algoritmus Velmi nízké Nízké Δ 1 h Vysoké Δ 1 h hs-cTn T (Elecsys; Roche) <5 <12 <3 >52 >5 hs-cTn I (Architect; Abbott) <4 <5 <2 >64 >6 hs-cTn I (Centaur; Siemens) <3 <6 <3 >120 >12 0h/2h algoritmus Velmi nízké Nízké Δ 2 h Vysoké Δ 2 h hs-cTn T (Elecsys; Roche) <5 <14 <4 >52 >10 hs-cTn I (Architect; Abbott) <4 <6 <2 >64 >15 hs-cTn I (Centaur; Siemens) <3 <8 <7 >120 >20 Tyto hodnoty jsou uvedeny bez ohledu na renální funkce a věk. Hodnoty pro pacienty nad 75 let a pacienty s renální insuficiencí se mohou lišit od uvedených hodnot. hs-cTn – vysoce senzitivní srdeční troponin. Obr. 2. 0h/1h „rule-out“ a „rule-in“ algoritmus využívající vysoce senzitivní analýzy srdečního troponinu na odděleních urgentního příjmu u hemodynamicky stabilních pacientů s příznaky podezřelými z infarktu myokardu bez ST elevací (podle 1) 0 h – vstupní odběr troponinu; 1 h – odběr troponinu za 1 hodinu od příjmu; 3 h – odběr troponinu za 3 hodiny od příjmu; CCU – koronární jednotka; CTCA – koronarografie pomocí výpočetní tomografie; hs‑cTn – vysoce senzitivní analýza srdečního troponinu; hΔ – rozdíl hodnot troponinu mezi vstupním odběrem a odběrem za hodinu 0 h – vstupní odběr troponinu; 1 h – odběr troponinu za 1 hodinu od příjmu; 3 h – odběr troponinu za 3 hodiny od příjmu; CCU – koronární jednotka; CTCA – koronarografie pomocí výpočetní tomografie; hs‑cTn – vysoce senzitivní analýza srdečního troponinu; hΔ – rozdíl hodnot troponinu mezi vstupním odběrem a odběrem za hodinu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=