BEZ DOPLATKU PRO PACIENTA 1 amlodipinum et valsartanum et hydrochlorothiazidum První a jediná fixní sartanová trojkombinace v ČR! 2 amlodipinum et valsartanum Vítězný úder proti hypertenzi! 30 x 5/160 mg 30 x 10/160 mg 30 x 5/160/12,5 mg 30 x 10/160/12,5 mg 30 x 5/160/25 mg 30 x 10/160/25 mg STOJ ÍME PŘI VÁS PRO ZDRAVÍ lek_28.7.2022_01.indd 1 28.07.2022 11:38:41 ých přípravků patří léčivé přípravky s obsahem léčivé diosmin a hesperidin (C05CA53) a další (C05CA51).1 NOVÁ ZPRÁVA! SÚKL stanovuje úhradu ze zdravotního pojištění pro LP DIOZEN® 500 mg tbl 180 s platností od 1. 3. 2022.* tbl 180 do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných ívaných u chronické žilní nemoci – BIOFLAVONOIDY. Obsahuje i e-verzi
konference Dermatologie pro praxi 23. 4. 2020 OLOMOUC 12. 16.–17. 10. 2020 BRNO kongres Pediatrie pro praxi 7. 26.–27. 11. 2020 OLOMOUC 17. konference Psychiatrie pro praxi 19.–20. 3. 2020 OLOMOUC 15. Interní medicína pro praxi 4.–5. 6. 2020 BRNO 17. sympozium praktické neurologie 2.–3. 10. 2020 PRAHA kongres Pediatrie pro praxi 6. kongres Praktického lékárenství 24.–25. 4. 2020 OLOMOUC 14. 2.–3. 10. 2020 PRAHA 17. kongres Medicíny pro praxi 29.–30. 1. 2020 PLZEŇ 7. konference Neurologie pro praxi 16.–17. 10. 2020 BRNO 6. kongres Medicíny pro praxi 20.–21. 3. 2020 ČESKÉ BUDĚJOVICE kongres Pediatrie pro praxi 1. … 20 akcí/rok pod hlavičkou SOLEN 10.–11. 9. 2020 OSTRAVICE þeský a slovenský epileptologický sjezd poĜádají 32. 29.–30. 9. 2020 PRAHA XLII. ČESKÝ RADIOLOGICKÝ KONGRES XXVIII. MORAVSKÝ MEZIKRAJSKÝ 6(0,1d¢ 352 31(802/2*< 9, %(6.<'6.v 31(80221.2/2*,&.v '1< 3.–4. 4. 2020 HOTEL SOLÁŇ, KAROLINKA … XXXVII. SJEZD ËHVNĘFK D VORYHQVNĘFK DOHUJRORJĔ D NOLQLFNĘFK LPXQRORJĔ XVI. KONGRES ËHVNĘFK D VORYHQVNĘFK LPXQRORJĔ 7.–10. 10. 2020 / Praha XXIX. ŠUMPERSKÉ DNY ALERGOLOGIE A KLINICKÉ IMUNOLOGIE 17.–18. 4. 2020 /HotelDlouhéStráně,KoutynadDesnou HLAVNÍ TÉMA: INTERDISCIPLINÁRNÍ PROBLEMATIKA aneb pohraničí v alergologii a alergologie v pohraničí X. KONFERENCE FUNKoNÍHO VYŠET¢ENÍ PLIC 22.–23. 5. 2020 ZLÍN WORKSHOP EXTRAPYRAMIDOVÁ 21(02&1x1 ,, ¯VWâ QDG /DEHP 12. 3. 2020 PRAHA NEMOCNICE NA HOMOLCE ALERGIE 2020 Stres, alergie, imunita a CNS ESKÁ SPOLE NOST ALERGOLOGIE A KLINICKÉ IMUNOLOGIE ŋ NYÔWQD 6PHWDQĔY GĔP /LWRP\ĄO ;,; 6(7.d1 /v.$¢µ o5 $ 65 9 /,720<¦/, 40 akcí/rok pořádaných na klíč ORGANIZUJEME vzdělávací akce pro lékaře a další zdravotníky Ing. Jana Tajovská jednatelka a ředitelka firmy tajovska@solen.cz / 777 577 423 www.solen.cz Ing. Aleš Darebník vedoucí kongresového oddělení darebnik@solen.cz / 777 714 671 ZORGANIZUJEME I VAŠI AKCI 20letá zkušenost s organizací spolehlivé technické zázemí web akce na míru včetně on-line registrace zajištění všech tiskovin a propagace … KONGRESY | KONFERENCE | WORKSHOPY | VZDĚLÁVACÍ CYKLY | E-LEARNING KONTAKTY
EDITORIAL Hlavní téma – Aktuality v revmatologii | 263 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hlavní téma – Aktuality v revmatologii Vážené kolegyně a vážení kolegové, připravili jsme 4 příspěvky, které se věnují hlavnímu tématu tohoto čísla – aktualitám v revmatologii. Témata jsme volili tak, aby byla relevantní pro co nejširší okruh lékařů. První článek je věnován obrovskobuněčné arteriitidě a připravil ho MUDr. Jakub Videman. V případě této choroby se jedná o jednu z nejčastějších vaskulitid, která postihuje jedince ve vyšším věku. Často bývá spojena se systémovými projevy, jako je horečka, únava či váhový úbytek. Doprovází ji často syndrom difuzní svalové bolesti – polymyalgia revmatica. Nemoc existuje ve dvou, často se překrývajících formách. Může postihovat převážně kraniální větve temporální arterie, pak bývá doprovázena úpornou cefaleou a rizikem ztráty zraku. Při postižení aorty jejich větví jsou její projevy více systémové a může se manifestovat jako horečka nejasného původu. Její diferenciální diagnostika může být složitá. Práce se zabývá také možnostmi léčby. Další článek je věnován systémovému lupus erythematodes (SLE). Jedná se o relativně častou autoimunitní chorobu postihující především mladé ženy. Představuje vždy diagnostickou výzvu, jelikož její klinické i laboratorní manifestace zasahují nejen do všech oblastí vnitřního lékařství, ale také do dermatologie, neurologie, psychiatrie či porodnictví. Příspěvek MUDr. Martiny Skácelové, PhD., vás seznámí s novými klasifikačními kritérii této nemoci, hlavními cíli léčby a pokroky ve farmakoterapii. Třetí revmatologické téma zpracované MUDr. Martinem Žurkem, PhD., se zabývá otázkami léčby axiálních spondyloartritid (axSpA). Prezentuje výsledky klinických sledování nových léčiv ze skupiny biologických chorobu modifikujících léků, kterými jsou inhibitory IL-17 a IL-23 a ze skupiny inhibitorů Janus kináz. Systémová sklerodermie je závažná systémová autoimunitní choroba. Její časná diagnostika je velmi důležitá pro zastavení či zpomalení rozvoje ireverzibilních orgánových změn. Na možný rozvoj systémové sklerodermie může upozornit triáda časných nálezů – Raynaudův syndrom, rozvoj difuzního prosáknutí prstů a přítomnost antinukleárních protilátek. Tím, jak postupovat v těchto případech diagnosticky dále, se zabývá příspěvek MUDr. Adély Skoumalové. Konečně článek MUDr. Pavly Kostelníkové se věnuje kazuistice závažné difuzní alveolární hemoragie jako manifestace granulomatózy s polyangiitidou. Pozoruhodným faktem je vztah vzniku vaskulitidy v návaznosti na infekci SARS‑COV-2. Je diskutována také farmakoterapie tohoto stavu a místo plazmaferézy v jejím zvládnutí. Všech pět publikací pochází z našeho pracoviště, čímž jsme chtěli rovněž poukázat na široký diagnostický i léčebný záběr současné revmatologie. Přeji vám příjemné čtení a doufám, že se dozvíte něco nového a pro vaši praxi přínosného. prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. III. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická FN Olomouc a LF UP Olomouc Získejte také nové aktuální informace a kredity v rámci celoživotního vzdělávání ➜ https://online.solen.cz Rádi vám pomáháme v on-line vzdělávání 52 on-line kurzů a kongresů 12 743 účastníků 425 přednášek 4213 vydaných certi kátů
264 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH / CONTENT Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Editorial Hlavní téma – Aktuality v revmatologii Pavel Horák - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 263 HLAVNÍ TÉMA: AKTUALITY V REVMATOLOGII / MAIN TOPIC: NEWS IN RHEUMATOLOGY Léčba obrovskobuněčné arteriitidy – současnost a otevírající se možnosti Treatment of giant cell arteritis – current approach and new possibilities Jakub Videman, Martina Skácelová, Pavel Horák, Adéla Skoumalová, Dominik Hraboš - - - - - - - - - - 266 Co nového v léčbě systémového lupus erytematodes? What is new in the treatment of Systemic Lupus Erythematosus? Martina Skácelová - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 273 Novinky v léčbě axiálních spondyloartritid News in the treatment of axial spondyloarthritis Martin Žurek, Pavel Horák 279 Časná diagnostika systémové sklerodermie Early diagnosis of systemic scleroderma Adéla Skoumalová, Pavel Horák, Zuzana Heřmanová, Jakub Videman, Andrea Smržová, Viktor Palla 285 Difuzní alveolární hemoragie jako život ohrožující manifestace nově diagnostikované granulomatózy s polyangiitidou navazující na infekci covid-19 – kazuistika Diffuse alveolar hemorrhage as a life‑threatening manifestation of newly diagnosed granulomatosis with polyangiitis following COVID-19 infection – a case report Pavlína Kostelníková, Martina Skácelová, Martin Špíšek, Miroslav Šimíček, Pavel Horák - - - - - - - - - 290 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Co je nového v doporučeních ESC 2021 pro kardiovaskulární prevenci? What’s new in 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice? Jana Obrová, Pavla Jadrníčková, Jan Václavík - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 295 Proč brát vážně orgánové poškození u hypertenze? Why take organ damage in hypertension seriously? Eva Kociánová - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 303 Zánět a vaskulární onemocnění Inflammation and vascular diseases Debora Karetová, Jan Bultas 309 Time in range: nový parametr v diabetologii Time in range: new parameter to evaluate blood glucose control Milan Flekač - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 315 Co je nového v Doporučených postupech ESC 2020 pro diagnostiku a léčbu akutních koronárních syndromů bez ST elevací? What’s new in 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST‑segment elevation? Jan Mrózek, Jan Václavík 324 článek v e-verzi
| 265 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH / CONTENT Diferenciální diagnostika bolestí zad Differential diagnosis of back pain Hana Ciferská, Jan Vachek - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 332 Onemocnění asociované s imunoglobulinem IgG4. Klinické příznaky, diferenciální diagnostika a recentní mezinárodní diagnostická kritéria IgG4 related disease. Clinical manifestation differential diagnosis and recent International Diagnostic Criteria for IgG4-related disease Zdeněk Adam, David Zeman, Aleš Čermák, Milan Dastych, Martina Doubková, Theodor Horváth, Šárka Skorkovská, Zuzana Adamová, Zdeněk Řehák, Renata Koukalová, Luděk Pour, Martin Štork, Marta Krejčí, Viera Sandecká, Sabina Ševčíková, Zdeněk Král PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLES Střednědobá úspěšnost single stage hybridní ablace perzistující a dlouhodobě perzistující fibrilace síní Mid-term success rate of single stage hybrid ablation of persistent and long-term persistent atrial fibrillation Martin Pešl, Tomáš Kulík, Tomáš Ostřížek, Vladimír Horváth, Filip Souček, Katarína Melajová, Katarína Doležalová, Daniela Žáková, Tomasz Jadczyk,František Lehar, Jiří Jež, Zdenek Stárek ADVERTORIAL / ADVERTORIAL Entresto (sakubitril-valsartan) získalo prestižní mezinárodní Galénovu cenu za nejlepší farmaceutický produkt pro rok 2022 Filip Málek - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 342 ČIS INFORMUJE / CIS INFORMATION XXXIX. dny mladých internistů v Martině Viktor Klementa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 345 PŘEDSTAVUJEME PRACOVNÍ SKUPINY EVROPSKÉ FEDERACE INTERNÍ MEDICÍNY (EFIM)/ WE PRESENT THE WORKING GROUPS OF THE EUROPEAN FEDERATION OF INTERNAL MEDICINE (EFIM) Critical Appraisal of Guidelines in Internal Medicine Working Group Zdeněk Monhart
266 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(5):266-272 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz HLAVNÍ TÉMA Léčba obrovskobuněčné arteriitidy – současnost a otevírající se možnosti https://doi.org/10.36290/vnl.2022.058 Léčba obrovskobuněčné arteriitidy – současnost a otevírající se možnosti Jakub Videman, Martina Skácelová, Pavel Horák, Adéla Skoumalová, Dominik Hraboš III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, FN a LF UP Olomouc Obrovskobuněčná arteriitida (GCA – Giant Cell Arteritis) je autoimunitně podmíněné systémové vaskulitické onemocnění postihující velké tepny – aortu a její větve. Je to nejčastěji se vyskytující systémová vaskulitida, manifestuje se prakticky pouze v populaci starší 50 let. Má řadu nespecifických i specifických příznaků, mezi něž se řadí bolesti hlavy, žvýkací klaudikace či příznaky revmatické polymyalgie, nezřídka se vyskytující závažnou komplikací vyžadující rychlý diagnosticko‑terapeutický zásah je pak ischemicky podmíněná porucha zraku. V diagnostice onemocnění se kromě klinického a laboratorního nálezu uplatňuje celá škála zobrazovacích vyšetření vč. PET/CT a též histologické vyšetření biopsie temporální arterie. Terapie onemocnění je založena na podávání imunosupresivní medikace – základem terapie jsou glukokortikoidy, doplňkově se uplatňuje methotrexát a tocilizumab. V současnosti též probíhá pro tuto indikaci řada prospektivních klinických hodnocení moderních biologických léčiv. Klíčová slova: obrovskobuněčná arteriitida, glukokortikoidy, metotrexát, tocilizumab. Treatment of giant cell arteritis – current approach and new possibilities Giant Cell Arteritis (GCA) is an autoimmune mediated systemic vasculitis affecting large arteries – the aorta and its branches. It has the highest incidence of all systemic vasculitides and manifests nearly exclusively in patients aged 50 or older. Amongst its non-specific and specific symptoms are headaches, mastication claudication or signs of rheumatic polymyalgia, a rela‑ tively common and immediate treatment requiring condition being acute vision loss due to optic ischemia. A GCA diagnosis is based on clinical and paraclinical findings and imaging techniques including PET/CT; with an important role still being played by histological verification from temporal artery biopsy. Treatment is based on immunosuppressive agents – systemic glucocorticoids, with adjunct therapy options being methotrexate and tocilizumab. Currently, there are also several clinical trials examining the efficacy of other modern biological agents in GCA. Key words: Giant Cell Arteritis, glucocorticoids, methotrexate, tocilizumab. Úvod Obrovskobuněčná arteriitida, také známá jako Hortonova nemoc či temporální arteriitida, v anglofonní literatuře pak Giant Cell Arteritis (GCA), je imunitně mediované systémové zánětlivé onemocnění – vaskulitida postihující cévní stěnu velkých a středně velkých tepen, tedy zejména aorty a jejích větví. GCA je nejčastěji se vyskytující idiopatickou vaskulitidou, přičemž se manifestuje prakticky pouze u osob nad 50 let věku. Incidence onemocnění je geograficky nejvyšší v severoamerických a severských evropských zemích – prokázaná incidence v Olmstead County v Minnesotě je 17 případů na 100 000 obyvatel nad 50 let věku, přičemž ženská populace je postižena častěji v poměru 3 : 1 (1). Epidemiologicky i klinicky významná je asociace GCA s revmatickou polymyalgií (PMR), kdy téměř 50 % pacientů s GCA manifestuje též příznaky PMR, a téměř 10 % pacientů s PMR rozvine onemocnění GCA. Klinická manifestace choroby Obrovskobuněčná arteriitida se projevuje celou řadou nespecifických i specifických klinických symptomů zahrnujících recidivující subfebrilie až febrilie, zvýšenou únavnost a váhový úbytek. Mezi specifičtější symptomy se poté řadí bolesti hlavy, přičemž v tomto ohledu KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Jakub Videman, Jakub.Videman@fnol.cz 3. interní klinika FN Olomouc I. P. Pavlova 6, 725 00 Olomouc Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(5):266-272 Článek přijat redakcí: 31. 5. 2022 Článek přijat po recenzích: 26. 7. 2022
| 267 / Vnitř Lék. 2022;68(5):266-272 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz HLAVNÍ TÉMA Léčba obrovskobuněčné arteriitidy – současnost a otevírající se možnosti jsou typické zejména temporálně lokalizované bolesti, přítomnost zduřelé temporální arterie či absence pulzu temporální arterie, palpační bolestivost kůže skalpu, frekventní rekurence bolestí a nepříliš dobrá odezva na analgetickou farmakoterapii. Dalšími specifickými příznaky jsou čelistní neboli mastikační klaudikace, tedy ischemické bolesti žvýkacích svalů vyvolané námahou při žvýkání, a též příznaky přidružené revmatické polymyalgie, tedy pletencová svalově‑kloubní bolest a ranní ztuhlost. Vzácnějším, ale zcela klíčovým příznakem jsou pak poruchy zraku – diplopie, výpadky zorného pole či přechodná ztráta zraku (amaurosis fugax). Tyto příznaky jsou obvykle zprvu unilaterální, a jsou výrazným rizikovým faktorem možného rozvoje nejobávanější komplikace obrovskobuněčné arteriitidy, kterou je nevratná ztráta zraku patofyziologicky podmíněná několika možnými mechanismy, z nichž nejčastější je ischemické postižení n. opticus – AION (Anterior Ischemic Optic Neuropathy). Přítomnost těchto symptomů tedy vyžaduje promptní a razantní terapeutický přístup k minimalizaci rizika rozvoje nevratných změn. V moderním pojetí choroby se rozlišují dva více či méně se překrývající fenotypické formy choroby – kraniální forma vyznačující se spíše specifickými příznaky vyplývajícími z postižení karotid a jejich bezprostředních větví, a forma systémová postihující aortu a velké tepny (LV‑GCA – Large Vessels Giant Cell Arteritis) doprovázená dominantně celkovými nespecifickými příznaky (Tab. 1). Diagnostika Laboratorními známkami aktivního onemocnění jsou nespecifické nálezy odpovídající systémovému zánětlivému procesu – elevace CRP a zejména sedimentace erytrocytů (FW), která může dosahovat či přesahovat hodnotu 100 mm/h, před zahájením terapie má pouze 5 % pacientů hodnotu FW nepřekračující 40 mm/h (2). Specifičtějším ukazatelem zánětlivé aktivity onemocnění se jeví IL6 (3), přičemž receptor pro IL6 je též jedním z terapeutických cílů, rutinní laboratorní testování sérových hladin IL6 však zatím není široce dostupné. Přítomna může být též chronická anemie a/nebo trombocytóza. Z dalších paraklinických modalit zlatým standardem v diagnostice GCA zůstává histologické vyšetření biopsie temporální arterie (Obr. 1 a 2), z neinvazivních zobrazovacích metod se uplatňuje zejména 18FDG‑PET/CT vyšetření (Obr. 3), které v rámci studie GAPS prokázalo v porovnání s biopsií temporální arterie 92% senzitivitu a 85% specificitu (4), mezi výhody tohoto vyšetření mimo neinvazivitu patří též zobrazení rozsahu zánětlivého postižení – 42 % pacientů s pozitivním nálezem na biopsii temporální arterie mělo pomocí 18FDG‑PET/CT prokázáno zánětlivé postižení aorty; u 7 % vyšetřených pacientů byla pak jako incidentální nález odhalena malignita. Tab. 1. Přehled symptomů obrovskobuněčné arteriitidy Frekvence symptomů Kraniální GCA LV-GCA Cefalea 68 % + + ± Únava, slabost, váhový úbytek 40–50 % + + + Subfebrilie, febrilie 42 % + + + Polymyalgie (charakteru PMR) 39 % ± + + Čelistní klaudikace, bolesti jazyka, odynofagie 45 % + + - Palpační citlivost, otok a. temporalis 23–27 % + + - Šelesty nad velkými arteriemi 21 % - + + Poruchy zraku – přechodné 16 % + + ± Poruchy zraku – trvalé 14 % + + ± Klaudikace končetin 4 % - + CMP (vertebrobazilární povodí) 2–7 % ± ± Frekvence symptomů – upraveno dle Calamia KT, Hunder GG. Clin Rheum Dis. 1980;6:389. Obr. 1 a 2. Histopatologický nález a. temporalis typický pro GCA Stěna arterie ve všech vrstvách prostoupena zánětlivou celulizací, která je tvořena převážně lymfocyty a histiocyty, ojediněle jsou přítomny i větší mnohojaderné buňky. Elastická vrstva je téměř kompletně destruovaná, intima je vazivově rozšířená, zčásti fibrinoidně prosáklá. Obr. 2. Detail zánětlivé celulizace ve stěně arterie. Z archivu Ústavu klinické a molekulární patologie Fakultní nemocnice Olomouc.
268 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(5):266-272 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz HLAVNÍ TÉMA Léčba obrovskobuněčné arteriitidy – současnost a otevírající se možnosti Významu nabývá též ultrasonografické vyšetření vč. Dopplerovské ultrasonografie, které umožňuje v rukou zkušeného sonografisty vysoce specifické posouzení zánětlivé afekce nejen kraniálních, ale též některých extrakraniálních arterií, například tepny podklíčkové či podpažní (5). Z dalších neinvazivních zobrazovacích vyšetření mají své místo v diagnostickém procesu též MR angiografie aa. temporalis a ultrasonografické vyšetření či CT nebo MR angiografie aorty. Stávajícími platnými klasifikačními kritérii GCA jsou nicméně klasifikační kritéria Americké revmatologické společnosti (ACR – American College of Rheumatology) z roku 1990 (Tab. 2), která ze zobrazovacích vyšetření berou v potaz pouze pozitivní histologický nález biopsie temporální arterie. Pro účely klinických hodnocení jsou proto často sestavována vstupní kritéria, která připouští též jiné radiologické známky aktivního onemocnění, jako například vstupní kritéria pro studii GiACTA (Tab. 3). V současnosti probíhá též projekt spolupráce ACR s Evropskou aliancí revmatologických asociací / Evropskou ligou proti revmatismu (EULAR – European League Against Rheumatism) s cílem sestavit nová klasifikační kritéria GCA reflektující lépe nové poznatky ohledně onemocnění a pokrok v oblasti zobrazovacích vyšetření. Terapeutická doporučení Terapeutický přístup k pacientům s GCA se řídí aktualizovanými doporučeními EULAR pro management vaskulitid velkých cév (LVV – Large Vessel Vasculitis), kam se GCA spolu s Takayasuovou arteriitidou řadí. Tato doporučení byla poprvé vydána v roce 2009, v roce 2018 byla poté aktualizována s přihlédnutím právě k novým poznatkům a diagnosticko‑terapeutickým možnostem. Na této aktualizaci se podílelo 20 odborníků napříč obory (revmatologie, interna, imunologie, neurologie, neurooftalmologie, epidemiologie) a v rámci pracovní skupiny se metodologicky pomocí Delfské metody stanovilo 8 otázek klíčových pro management pacientů s LVV, k těmto otázkám poté proběhla systematická literární rešerše (SLR) vycházející z databází MEDLINE, EMBASE a Cochrane CENTRAL. Výstupem byly 3 zastřešující principy a 10 konkrétních doporučení pro terapii (6). Obr. 3. Typický nález LV-GCA na PET/CT Z archivu autora a Kliniky nukleární medicíny Fakultní nemocnice Olomouc.
| 269 / Vnitř Lék. 2022;68(5):266-272 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz HLAVNÍ TÉMA Léčba obrovskobuněčné arteriitidy – současnost a otevírající se možnosti Glukokortikoidy Základnímprvkemmedikamentózní terapie GCA zůstávají nadále glukokortikoidy, jejichž efektivita v léčbě tétodiagnózy je potvrzena léty klinické praxe. Ačkoli není k dispozici žádná studie přímo potvrzující jejich efektivitu, existují studie prokazující preventivní efekt stran rozvoje výše zmíněných závažných komplikací, zejména nevratnéhopoškození zraku. Retrospektivní studie zahrnující 245 pacientů s GCA, z nichž 34 manifestovalo nevratné poškození zraku, popisuje u 32 ze 34 těchto pacientů ztrátu zraku již před iniciací kortikoterapie, jeden případ pak do osmi dnů od zahájení terapie a jeden až rok po ukončení terapie systémovými kortikosteroidy v rámci normalizace klinických a laboratorních známek aktivity onemocnění (7). Stran dávkování je pro rozhodnutí klíčová právě přítomnost klinických příznaků týkajících se zraku – udává‑li pacient nověmanifestní poškození zraku charakteru diplopie, výpadků zorného pole či přechodné nebo perzistentní ztráty zraku, je třeba zahájit kortikoterapii promptně intravenózními pulzy, zvykle 500–1000mg methylprednisolonu denně po dobu tří dnů. V případě absence těchto zrakových symptomů je terapie zahajována perorálně dávkami prednisolonu 1mg/kg/den (či kortikosteroidního ekvivalentu, při maximální doporučované dávce prednisolonu 60mg/den), obdobnými dávkami je též vhodno navázat na případnou předchozí intravenózní kortikoterapii. Při takto adekvátně zahájené terapii v řádu dnů dochází k citelnému subjektivnímu ústupu symptomů a též laboratorních známek zánětu, kdy CRP poklesá výrazně rychleji než ESR. Nedochází‑li k tomuto klinickému zlepšení, a zejména v kontextu případů, kdy je diagnóza GCA primárně na těchto klinických symptomech založena a není podepřena adekvátním bioptickým či radiologickým nálezem, měla by tato diagnóza být znovu zvážena či přehodnocena. Při dobrém terapeutickém efektu je vhodno s redukcí dávek započít dva až čtyři týdny po zahájení terapie a redukce by měla být velmi pozvolná, tedy zpočátku o 10 mg/den každé dva týdny k dávkám okolo 0,5 mg/kg/den, poté dále redukce o 5 mg/den každé dva týdny podmíněná laboratorními kontrolami prokazujícími normalizaci zánětlivých parametrů a též adekvátní klinickou monitorací zajišťující včasné rozpoznání navracejících se symptomů. Dlouhodobá udržovací dávka je obvykle 10–20 mg prednisolonu denně, nicméně redukce dávek pod 10 mg/den je možná, stejně jako rozhodnutí o ukončení kortikoterapie při dlouhodobé kompletní remisi choroby. Chorobu modifikující léky syntetické V terapii GCA mají dle současných poznatků jakožto kortikoidy ‑šetřící medikace místo dva preparáty – methotrexát a tocilizumab, přičemž tento fakt zohledňují též výše zmiňovaná doporučení EULAR pro terapii GCA z roku 2018. Methotrexát (MTX) je zástupcem konvenčních syntetických léčiv (csDMARDs). Ačkoliv tři randomizované studie zkoumající efekt MTX v terapii GCA dosáhly rozdílných, a ne vždy jednoznačných výstupů, meta‑analýza těchto studií na vzorku 161 pacientů prokázala statisticky signifikantní redukci kumulativní dávky glukokortikoidů, snížené riziko prvního i druhého relapsu onemocnění a pravděpodobnosti dosažení remise onemocnění (8). Zahajovací dávkou MTX je zpravidla 10–15 mg jedenkrát týdně, dostupná je jak perorální, tak subkutánní injekční forma preparátu. Pro minimalizaci nežádoucích účinků je třeba den po podání MTX suplementovat folát. V terapii GCA byla zvažována též řada dalších preparátů – z konvenčních imunosupresiv byl logickou volbou cyklofosfamid (CFA), který se s úspěchem využívá v první linii indukční terapie jiných systémových vaskulitid. K dispozici je nicméně pouze několik menších studií naznačujících benefit u pacientů s vysokým rizikem glukokortikoidové toxicity, u kterých zároveň nedošlo k adekvátní terapeutické odpovědi na jinou imunosupresivní terapii či se nedaří adekvátně redukovat dávky glukokortikoidů. Systematická review 103 publikovaných případů sice ukázala v 86 % případů terapeutický efekt, nicméně ve 22 % případů došlo k relapsu onemocnění i přes udržovací imunosupresivní terapii, a zjištěno bylo též relativně vysoké riziko nežádoucích účinků – až v jedné třetině případů, přičemž 12 % pacientů muselo terapii ukončit pro infekt či hematologické změny charakteru cytopenií (9). Vzhledem k tomuto nepříznivému bezpečnostnímu profilu a nedostatku přesvědčivých důkazů o jeho efektu není v současných terapeutických doporučeních pro obrovskobuněčnou arteriitidu CFA uváděn a jediným zmiňovaným zástupcem skupiny csDMARDs tak zůstává MTX. Chorobu modifikující léky biologické Druhýmdoporučovaným farmakem, které je nicméně v terapii GCA rezervováno pro pacienty ve vysokém riziku toxicity kortikoidů a jehož rutinní užívání je prozatím otázkou ne zcela vyjasněnou, je zástupce moderních biologických preparátů (bDMARDs) antagonista IL-6R tocilizumab (TCZ). Studie GiACTA byla multicetrickou, randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studií zkoumající účinnost a bezpečnostní profil tocilizumabu. Ve studii bylo zařazeno 251 pacientů, kteří byli rozděleni v poměru 2 : 1 : 1 : 1 do skupin léčených subkutánní aplikací tocilizumabu v dávce 162mg jednou týdně, resp. dvakrát týdně Tab. 3. Vstupní kriteria pro zařazení do studie GiACTA 2013 Kritéria zařazení do studie GiACTA 2013 Věk ≥ 50 let Typické kraniální symptomy GCA nebo typické symptomy PMR Historie FW ≥ 50 mm/h (nebo CRP > 2,45 mg/dL není-li k dispozici FW) Abnormální biopsie a. temporalis A/NEBO pozitivní nález na zobraz. metodách (CT, PET/CT/MR) New-onset onemocnění (dg. max. 6 týdnů od baseline) NEBO refrakterní GCA (diagnóza > 6 týdnů, v terapii ≥ 40 mg prednisonu/den dva po sobě jdoucí týdny) Aktivní onemocnění (symptomy kraniální GCA nebo symptomy PMR + FW ≥ 30 max. 6 týdnů od baseline) Upraveno dle John H. Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S et al. Trial of Tocilizumab in Giant-Cell Arteritis. N Engl J Med 2017; 377:317-328. Tab. 2. Klasifikační kriteria GCA dle ACR 1990 Klasifikační kriteria ACR 1990 Přítomnost 3 z 5 kritérií, senzitivita 93,5%, specificita 91,2% Věk na počátku obtíží ≥ 50 let Nově vzniklá cefalea Citlivost, oslabení pulzace a. temporalis FW ≥ 50 mm/h Abnormální arteriální biopsie prokazující vaskultiidu s mononukleárním či granulomatozním zánětem Upraveno dle Hunder GG, Bloch DA, Michel BA et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 1990 Aug;33(8):1122-8.
270 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(5):266-272 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz HLAVNÍ TÉMA Léčba obrovskobuněčné arteriitidy – současnost a otevírající se možnosti 0 20 40 60 80 100 56 % n = 56 53 % n = 26 14 % n = 7 tocilizumab 162 mg à 1 týden + GK redukované během 26 týden (n = 100) tocilizumab 162 mg à 2 týdny + GK redukované během 26 týdnů (n = 49) GK redukované během 26 týdnů (n = 50) GK redukované během 52 týdnů (n = 51) 18 % n = 9 Obr. 4. Studie GiACTA: Setrvalá remise onemocnění v 52. týdnu terapie v kombinaci s dávkou kortikoidů postupně redukovanou do 26. týdne versus placebem s kortikoidy redukovanými během 26, resp. 52 týdnů. Primárním cílem studie bylo udržení remise v 52. týdnu, čehož bylo dosaženo u 56 % pacientů a 53 % pacientů ve skupinách léčených tocilizumabem, kdežto ve skupinách placebových pouze ve 14 %, resp. 18 % případů (p < 0,001). Prokázána byla též výrazně nižší kumulativní dávka kortikoidů potřebná k udržení remise ve skupině léčené tocilizumabem (10) (Obr. 4 a 5). Vyvstává nicméně otázka, zda mechanismus účinku tocilizumabu, tedy inhibice IL-6R, má skutečně plně protizánětlivý efekt, nebo zda dochází pouze k přechodnému potlačení korespondujících klinických projevů. Tato obava vyplývá ze zkušenosti s incidentálním sekčním nálezem pacienta s GCA, který byl hodnocen jako v klinické remisi při terapii kortikoidy + TCZ, nicméně post mortembyla prokázána aktivní vaskulitida aorty, podklíčkových arterií a pravé spánkové tepny (11). Dalšími z preparátů, které by se mechanismem účinku jevily vzhledem k patofyziologii GCA jako vhodná volba, jsou inhibitory TNF – infliximab, adalimumab, etanercept. Řada menších, nicméně často multicentrických, dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných skupin však jejich efekt neprokázala. Například studie 44 pacientů v remisi indukované glukokortikoidy byla rozdělena do dvou skupin v poměru 2 : 1 do skupin užívajících infliximab 5 mg/kg a placebo. Již ve 22. týdnu studie předběžné zhodnocení neukázalo oproti placebu pokles relativního rizika relapsu (43 % vs. 50 %), podíl pacientů jejichž kortikoterapie mohla být redukována k 10 mg/den prednisolonu, též nepoukazoval na benefit léčby (61 % vs. 75 %) a studie byla předčasně ukončena (12). Předčasně ukončená a přínos neprokazující byla též multicentrická placebem kontrolovaná studie jiného inhibitoru IL-6, sirukumabu (13). 0 0 4 8 12 16 20 20 24 28 32 36 40 40 60 80 100 44 48 52 % pacientů bez vzplanutí choroby Týdnů tocilizumab 162 mg à 1 týden + GK redukované během 26 týden (n = 100) tocilizumab 162 mg à 2 týdny + GK redukované během 26 týdnů (n = 49) GK redukované během 26 týdnů (n = 50) GK redukované během 52 týdnů (n = 51) Obr. 5. Studie GiACTA: Čas od dosažení remise do prvního vzplanutí choroby Upraveno dle Villiger PM, Adler S, Kuchen S et al. Tocilizumab for induction and maintenance of remission in giant cell arteritis: A phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2016;387(10031):1921.
| 271 / Vnitř Lék. 2022;68(5):266-272 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz HLAVNÍ TÉMA Léčba obrovskobuněčné arteriitidy – současnost a otevírající se možnosti Experimentální léčba V terapii GCA se tedy jeví prostor a příležitost pro rozšíření stávajících možností terapie a probíhá řada klinických hodnocení preparátů jak zcela nových, tak preparátů již schválených a s úspěchem využívaných v terapii jiných systémových zánětlivých onemocnění. Jednímz vhodných adeptů se jeví například blokátor kostimulačního systému aktivace T‑lymfocytů CD28-CD80/86 abatacept, který je FDA schválen pro terapii revmatoidní artritidy. Již proběhlamenší dvojitě zaslepená studie 2. fáze, v níž 49 pacientů s nově diagnostikovanou či relabující GCAbylo léčeno prednisolonema i.v. abataceptemv dávce 10mg/kg v 1., 15, 29. dni a 8. týdnu. Ve 12. týdnu byli poté pacienti v remisi rozděleni do skupiny užívající abatacept jedenkrát měsíčně a skupiny placebové, následné hodnocení ve 12. měsíci ukázalo relapse‑free survival ve 48 %pacientů léčených abataceptemoproti pouze 30 % pacientů léčených placebem (14). Potenciální místo abataceptu v terapii GCA by tedy mohla potvrdit právě probíhající multicentrická randomizovaná, dvojitě zaslepená studie ABAGART. Mezi řadu dalších terapeutických kandidátů, u kterých nyní probíhají 3. fáze klinického hodnocení, patří například inhibitor IL-17 A secukiDiagnóza aktivní GCA Manifestní poruchy zraku typické pro GCA Zvýšené riziko či manifestace komplikací kortikoterapie Dosaženo setrvalé remise choroby za 1 rok? Závažný relaps Dosaženo setrvalé remise onemocnění? Mírný relaps GK 40–60 mg/den prednison či ekviv. Redukce dávek GK na 15–20 mg/den za 3 měsíce a dále na ≤ 5 mg/den za 1 rok GK 40–60 mg/den s rychlou redukcí Methylprednisolon 0,25–1 g i.v./den ×3 Pokračující redukce GK Navýšení GK na 40–60 mg/den Zahájit terapii tocilizumab (TCZ) nebo methotrexát (MTX) Redukce dávek GK (až na 0 mg za 6 měsíců při terapii TCZ) Navýšení GK na poslední efekt. dávku Navýšení GK na poslední efekt. dávku Ano Ne Ano Ne Konzultace expertního centra I. linie II. linie Upraveno dle Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann. Rheum. 2020;79:19-30. Obr. 6. Schéma přístupu k terapii GCA dle doporučení EULAR 2018
272 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(5):266-272 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz HLAVNÍ TÉMA Léčba obrovskobuněčné arteriitidy – současnost a otevírající se možnosti numab nebo zástupce relativně nové terapeutické skupiny inhibitorů Janusových kináz (JAKi) upadacitinib v rámci probíhající multicentrické dvojitě zaslepené studie SELECT‑GCA. Dalším zkoumaným zástupcem této skupiny je pak baricitinib, prozatím v rámci prospektivní otevřené studie u relabující GCA. V déledobém horizontu se jako další vhodní adepti k provedení plnohodnotné 3. fáze klinického hodnocení jeví též duální inhibitor IL-12/IL-23 ustekinumab, který vykázal příznivý efekt v malé otevřené studii u pacientů vyžadujících setrvalé vyšší dávky kortikoidů (15) či inhibitor kolonie stimulujícího faktoru granulocytů a makrofágů (GM‑CSF) mavrilimumab, který již prokázal v kombinaci s glukokortikoidy superioritu vůči placebu v dosažení remise aktivní GCA v rámci multicentrické, dvojitě zaslepené placebem kontrolované 2. fáze klinického hodnocení (16). Závěrečné shrnutí Závěrem je třeba zdůraznit, že diagnóza obrovskobuněčné arteriitidy by měla být zvažována v diferenciální diagnostice zánětlivých stavů a horečnatých onemocnění nejasného původu, zejména u pacientů starších 50 let věku. V rámci diagnosticko‑terapeutického postupu je poté vhodno mít na paměti následující doporučení (5) (Obr. 6): Všichni pacienti s manifestními symptomy či nálezy svědčícími pro GCA by měli být okamžitě odesláni na specializované pracoviště umožňující multidisciplinární diagnostiku. Podezření na vaskulitidu velkých tepen je třeba potvrdit vhodnou zobrazovací metodou – pro aortu či jiné extrakraniální arterie jsou metodou volby USG, CT, PET/CT či MRI. Pro kraniální arterie jsou metodou volby USG či MRI, případně histopatologické vyšetření biopsie temporální arterie. U aktivní GCA je třeba zahájit kortikoterapii dávkami nejméně 40–60 mg prednisolonu denně. Jakmile je onemocnění pod kontrolou, cílem je postupné snížení dávek na 15–20 mg/den v průběhu 2–3 měsíců a na ≤ 5 mg/den během 1 roku. Doplňující kortikoidy‑šetřící medikace by měla být využívána v případě refrakterního či relabujícího onemocnění nebo při zvýšeném riziku nežádoucích účinků kortikoterapie, lékem volby je tocilizumab, alternativou methotrexát. Při závažnějším relapsu choroby (známky ischemie či progredující vaskulitidy) je doporučeno navýšení dávek kortikoterapie odpovídající indukčním dávkám. Při menším relapsu je vhodno navýšit dávku na poslední účinnou. Antiagregační a antikoagulační léčba není v rutinní terapii GCA indikována. Ve specifických situacích – ischemické komplikace, vysoké kardiovaskulární riziko – je jejich podávání na individuálním posouzení. Je doporučeno dlouhodobé pravidelné klinické sledování pacientů s GCA zahrnující monitoraci subjektivních i objektivních příznaků a zánětlivých parametrů (CRP, FW). V současnosti probíhá řada klinických hodnocení zkoumajících účinnost široké palety moderních léčiv v terapii GCA. Co se týče rozšíření farmakoterapeutického armamentária a nadějí na zlepšení péče o pacienty s GCA, jeví se budoucnost optimisticky. Podpořeno granty IGA LF_2022_003 a MZ ČR‑RVO FNOL-00098892. LITERATURA 1. Gonzalez‑Gay MA, Vazquez‑Rodriguez TR, Lopez‑Diaz MJ et al. Epidemiology of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum. 2009;61(10):1454. 2. Salvarani C, Hunder GG. Giant cell arteritis with low erythrocyte sedimentation rate: frequency of occurence in a population‑based study. Arthritis Rheum. 2001;45(2):140. 3. Roche NE, Fulbright JW, Wagner AD et al. Correlation of interleukin-6 production and disease activity in polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 1993;36(9):1286. 4. Sammel AM, Hsiao E, Schembri G et al. Diagnostic Accuracy of Positron Emission Tomography/Computed Tomography of the Head, Neck, and Chest for Giant Cell Arteritis: A Prospective, Double‑Blind, Cross‑Sectional Study. Arthritis Rheumatol. 2019 Aug;71(8):1319-1328. 5. Schmidt WA. Ultrasound in the diagnosis and management of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2018 Feb 1;57(suppl_2):ii22-ii31. 6. Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann. Rheum. 2020;79:19-30. 7. Aiello PD, Trautmann JC, McPhee TJ et al. Visual prognosis in giant cell arteritis. Ophthalmology. 1993;100(4):550. 8. Mahr AD, Jover JA, Spiera RF et al. Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data meta‑analysis. Arthritis Rheum. 2007 Aug;56(8):2789-97. 9. De Boysson H, Boutemy J, Creveuil C et al. Is there a place for cyclophosphamide in the treatment of giant‑cell arteritis? A case series and systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2013;43(1):105. 10. Villiger PM, Adler S, Kuchen S et al. Tocilizumab for induction and maintenance of remission in giant cell arteritis: A phase 2, randomised, double‑blind, placebo‑controlled trial. Lancet. 2016;387(10031):1921. 11. Unizony S, Arias‑Urdaneta L, Miloslavsky E et al. Tocilizumab for the treatment of large ‑vessel vasculitis (giant cell arteritis, Takayasu arteritis) and polymyalgia rheumatica. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Nov;64(11):1720-9. 12. Hof fman GS, Cid MC, Rendt‑Zagar KE et al. Inf liximab for maintenance of glucocorticosteroid‑induced remission of giant cell arteritis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146(9):621. 13. Schmidt WA, Dasgupta B, Luqmani R et al. A Multicentre, Randomised, Double‑Blind, Placebo‑Controlled, Parallel‑Group Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Sirukumab in the Treatment of Giant Cell Arteritis. Rheumatol Ther. 2020 Dec;7(4):793-810. 14. Langford CA, Cuthbertson D, Ytterberg SR et al. A Randomized, Double‑Blind Trial of Abatacept (CTLA-4Ig) for the Treatment of Giant Cell Arteritis. Arthritis Rheumatol. 2017;69(4):837. 15. Conway R, O‘Neill L, Gallagher P et al. Ustekinumab for refractory giant cell arteritis: A prospective 52-week trial. Semin Arthritis Rheum. 2018 Dec;48(3):523-528. 16. Cid MC, Unizony SH, Blockmans D et al. Efficacy and safety of mavrilimumab in giant cell arteritis: a phase 2, randomised, double‑blind, placebo‑controlled trial. Ann Rheum, DiS. 2022 May;81(5):653-661.
| 273 / Vnitř Lék. 2022;68(5):273-278 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz HLAVNÍ TÉMA Co nového v léčbě systémového lupus erytematodes? https://doi.org/10.36290/vnl.2022.059 Co nového v léčbě systémového lupus erytematodes? Martina Skácelová III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, FN a LF UP Olomouc Cílem léčby systémového lupus erytematodes je dosáhnout remise nebo alespoň nízké aktivity choroby a zabránit jejím opakovaným vzplanutím. K tomu je využívána celá řada imunosupresivních léků v kombinaci s glukokortikoidy, rozšiřují se i možnosti použití biologických léků, zejména belimumabu. Novinkou v léčbě lupusové nefritidy je kalcineurinový inhi‑ bitor voclosporin, z biologických léků je nově k dispozici anifrolumab, který blokuje aktivitu interferonů I. typu. Nedílnou součástí péče o pacienta se systémovým lupus erytematodes je i prevence pozdních komplikací choroby, zejména pak opatření vedoucí ke snížení rizika kardiovaskulárních komplikací. Klíčová slova: systémový lupus erytematodes, lupusová nefritida, voclosporin, belimumab, anifrolumab. What is new in the treatment of Systemic Lupus Erythematosus? Systemic lupus erythematosus treatment is targeted to achieve remission or low disease activity and protection from disease flares. A number of immunosupresive drugs in combination with glucocorticoids are used for this purpose and there is an increased possibility of the use of biologic treatment, especially of belimumab. Calcineurin inhibitor voclosporin is a novelty in lupus nephritis treatment. Another novelty is anifrolumab, a biologic drug which inhibits the activity of type I interferons. An integral part of care is the prevention of late disease complications, especially cardiovascular risk management. Key words: systemic lupus erythematosus, lupus nephritis, voclosporin, belimumab, anifrolumab. Úvod Systémový lupus erytematodes (SLE) je zánětlivé autoimunitní onemocnění charakterizované nadprodukcí řady orgánově nespecifických protilátek podílejících se na tvorbě imunokomplexů, které se ukládají ve tkáních a vedou k zánětlivé reakci a orgánovému postižení. Jedná se o velice heterogenní onemocnění s různým klinickým obrazem a průběhem. Prvními projevy choroby často bývají systémové příznaky, jako je únava, horečka a váhový úbytek. K nejčastějším projevům SLE patří zejména postižení kůže a kloubů, dále pak postižení glomerulů ledvin, kardiovaskulárního systému a plic, centrálního nervového systému a krvetvorby (1). Nová klasifikační EULAR/ACR (European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology) kritéria pro SLE byla publikovaná v r. 2019 (2). Základním vstupním kritériem je pozitivita antinukleárních protilátek (ANA), bez nich nelze chorobu jako SLE stanovit. Pro splnění kritérií pro SLE musí dále nemocný splňovat alespoň jedno ze sedmi klinických kritérií a celkem ≥ 10 bodů ze skórovacího systému, jehož součástí jsou rovněž tři kritéria imunologická. Nemocný nemusí splňovat všechna kritéria současně, některá mohou být přítomna anamnesticky (2). Klasifikační kritéria EULAR/ACR jsou přehledně shrnuta v tabulce 1. Doporučení EULAR pro léčbu systémového lupus erytematodes shrnují současný pohled na terapii nemoci, jejich poslední update byl publikován v roce 2019 (3), pro léčbu lupusové nefritidy jsou pak využívána samostatná Doporučení EULAR/ER‑EDTA (European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association) publikovaná v roce 2020 (4). Algoritmus léčby vycházející z platných doporučení je i součástí doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu nemocných se SLE (5). Cílem léčby SLE je dosažení remise nebo alespoň nízké aktivity choroby, prevence orgánového postižení a minimalizace vedlejších účinků léčby, dále pak zlepšení dlouhodobého přežívání nemocných a optimalizace kvality života. Dosažení kompletní remise SLE (absence KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORKY: MUDr. Martina Skácelová, Ph.D., Martina.Skacelova@fnol.cz III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, FN a LF UP Olomouc I. P. Pavlova 6, 725 00 Olomouc Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(5):273-278 Článek přijat redakcí: 24. 5. 2022 Článek přijat po recenzích: 17. 6. 2022
274 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(5):273-278 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz HLAVNÍ TÉMA Co nového v léčbě systémového lupus erytematodes? klinické aktivity choroby bez použití glukokortikoidů a imunosupresivních léků) je však poměrně vzácné, u většiny pacientů je tedy cílem léčby dosažení nízké aktivity onemocnění. Ta je definována jako SLEDAI ≤ 3 při terapii antimalariky nebo alternativně SLEDAI ≤ 4, PGA (physician global assessment, globální hodnocení lékařem) ≤ 1 a zároveň dávka glukokortikoidů ≤ 7,5 mg denně v kombinaci s dobře tolerovaným imunosupresivním lékem. Dosažení těchto cílů má podobný vliv na prevenci relapsů SLE a progresi orgánového poškození jako u kompletní remise (3). U pacientů s lupusovou nefritidou (LN) je cílem léčby dosažení kompletní klinické odpovědi s cílovou proteinurií <0,5–0,7 g/24 hodin s normální glomerulární filtrací (GFR) v průběhu 12 měsíců léčby. Zlepšení proteinurie s normalizací/stabilizací GFR by mělo být patrné již po 3 měsících léčby a alespoň 50% redukce proteinurie (parciální klinická odpověď) v průběhu 6 měsíců. Je však nutno si uvědomit, že u pacientů s nefrotickou proteinurií bývá nástup klinické odpovědi pomalejší, plný efekt léčby lze očekávat později. V těchto případech je třeba vyčkat déle a vyvarovat se předčasných a unáhlených změn imunosupresivní léčby. Současným cílem léčby je rovněž dosažení remise nebo nízké aktivity v extrarenálních doménách (4). Obecné principy léčby SLE Strategie léčby SLE závisí na tíži a rozsahu postižení, léčba konvenčně užívanými léky (glukokortikoidy, antimalarika, imunosupresivní léky) je často doprovázena vysokým rizikem lékové toxicity, orgánového poškození, infekčních komplikací a možným rozvojem celé řady komorbidit. Část pacientů navíc zůstává i přes komplexní terapeutický přístup refrakterní na terapii. Cílem indukční léčby je rychlé dosažení kontroly nad aktivitou choroby (ať už nově diagnostikované či relapsu nebo nové orgánové manifestace), zastavení procesu tkáňového poškození, zlepšení funkce a indukce remise. Po zvládnutí akutního stavu následuje dlouhodobá udržovací terapie, jejímž cílem je udržení remise a prevence vzplanutí aktivity choroby. Hydroxychlorochin by měl být součástí léčebného protokolu u všech pacientů se SLE. V průběhu léčby by měl být pravidelně prováděn screening retinální toxicity. Její riziko vzrůstá s délkou užívání a dávkou a je vyšší u pacientů s renální insuficiencí nebo s již preexistujícím makulárním či retinálním onemocněním. Při dávce nižší než 5 mg/kg je však riziko toxicity velmi nízké, u pacientů v dlouhotrvající remisi onemocnění je možno dávky postupně snižovat (6). Dávka glukokortikoidů závisí na aktivitě choroby, u pacientů s život ohrožujícími orgánovými manifestacemi (postižení ledvin, CNS apod.) se v úvodní terapii využívá léčba vysokodávkovanými intravenózními pulzy glukokortikoidů. Po dosažení kontroly nad onemocněním by měla být dávka postupně minimalizována na ≤ 7,5 mg/den s cílem jejich úplného vysazení. Volba imunosupresivního léku záleží zejména na charakteru a tíži orgánového postižení, dále pak i na věku pacienta a reprodukčních okolnostech. V potaz je vždy nutno vzít i bezpečnostní profil léků. U pacientů s mírnější symptomatologií, hlavně kožně‑kloubní, může být použit metotrexát nebo azathioprin. Pokud není dosaženo cíle léčby nebo v případě závažnějšího orgánového postižení je doporučováno nasazení mykofenolát mofetilu, který má dobrou účinnost u pacientů se závažnými formami SLE včetně postižení ledvin, naopak nebyl prokázán Tab. 1. Klasifikační kritéria EULAR/ACR pro SLE Klinické domény a kritéria Imunologické domény a kritéria Konstitucionální doména Teplota 2 Antifosfolipidové protilátky Antikardiolipinové protilátky nebo anti β2GP protilátky nebo pozitivita lupus antikoagulans 2 Kožní doména Nejizvící se alopecie Orální ulcerace Subakutní kožní nebo diskoidní lupus Akutní kožní lupus 2 2 4 6 Komplement Nízké C3 nebo C4 Nízké C3 a C4 3 4 Muskuloskeletální doména Synovitida ≥ 2 kloubů nebo bolest ≥ 2 kloubů a ≥ 30minutová ranní ztuhlost 6 SLE specifické protilátky Anti-dsDNA Anti-Smith 6 6 Neurologická doména Delirium Psychóza Křeče 2 3 5 Serozitida Pleurální nebo perikardiální výpotek Akutní perikarditida 5 6 Hematologická doména Leukopenie Trombocytopenie Autoimunní hemolýza 3 4 4 Renální doména Proteinurie (> 0,5 g/24 h) Bioptický průkaz LN třídy II nebo V Bioptický průkaz LN třídy III nebo IV 4 8 10 Vstupním kritériem je současná nebo anamnestická pozitivita antinukleárních protilátek (ANA) v titru ≥ 1 : 80. Do výsledné kalkulace se započítává kritérium s nejvyšší bodovou hodnotou v dané oblasti, pozitivita ostatních kritérií z dané oblasti se nekalkuluje. Přítomnost definitivní choroby se opírá o bodovou hodnotu ≥ 10, přičemž musí být přítomno alespoň jedno klinické a jedno laboratorní kritérium choroby.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=