HLAVNÍ TÉMA Časný karcinom žaludku | 373 / Vnitř Lék. 2022;68(6):371-375 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Klinický obraz Vzhledem k charakteru prekancerozních změn sliznice a časného karcinomu žaludku je většina nemocných zcela asymptomatická či trpí pouze nespecifickými dyspeptickými obtížemi (pocity plnosti žaludku, předčasná sytost, říhání, tlaky v nadbřišku, nauzea, nechutenství). V ze‑ mích s vysokou prevalencí onemocnění a funkčním screeningovým programem (Východní Asie) je většina karcinomů diagnostikována u asymptomatických jedinců v rámci screeningu. V Evropě se jedná o diagnózu více či méně náhodnou, prevalence nádorů žaludku u ne‑ mocných s dyspepsií je relativně nízká a chybí spolehlivý klinický či laboratorní marker rizika vzniku či přítomnosti karcinomu, použitelný v běžné klinické praxi. Výskyt takzvaných varovných symptomů (ané‑ mie, významný váhový úbytek) většinou znamenají již pokročilejší formy nádoru. Endoskopická diagnostika Z endoskopického pohledu lze identifikovat již prekancerózy (atrofickou gastritidu, intestinální metaplazii a dysplazii), definitivní diagnostika je ale stále histopatologická (po odběru vzorků bioptic‑ kými kleštěmi). Ideální pro diagnostiku časných premaligních změn je použití endoskopů s vysokým rozlišením. Při standardním zobrazení v bílém světle je pro atrofickou gastritidu typické výraznější prosvítání podslizniční cévní kresby (Obr. 1), pro intestinální metaplazii jsou cha‑ rakteristické okrsky (až mapovitě uspořádané) bělavé, mírně vyvýšené sliznice (Obr. 2) a pro dysplazii drobné slizniční nepravidelnosti (no‑ dularity, vkleslé, ploché či vyvýšené léze) či zarudnutí (Obr. 3). K rozli‑ šení zánětlivých a neoplastických změn je výhodou využití klasické či virtuální chromoendoskopie: zvýraznění povrchové struktury sliznice pomocí aplikace barviv (metylenová modř, indigokarmín), ev. speci‑ álních režimů endoskopů (např. NBI – narrow band imaging (Obr. 4), BLI – blue light imaging, LCI – linked color imaging). Zjednodušeně lze zánětlivou lézi rozlišit pomocí pravidelné struktury povrchu i cév, na rozdíl od léze neoplastické, kde lze očekávat nepravidelnosti, smaza‑ nou strukturu či neovaskularizace. Dysplastické léze či časný karcinom žaludku klasifikujeme v průběhu endoskopie pomocí takzvané Pařížské klasifikace povrchových neoplastických lézí na léze polypoidní (typ I) a nepolypoidní (ploché), prominující nad okolní sliznici maximálně do 2,5 mm (typ II se subtypy mírně vyvýšený IIa, plochý IIb a mírně vkleslý IIc), a dále typ III – vyhloubený (Obr. 5) (5). Existují také kombinované typy (např. IIa+c nebo IIc+a). Makroskopická morfologie léze koreluje s hloubkou invaze karcinomu a tím i s rizikem přítomnosti lymfatických metastáz – nejrizikovější je z tohoto pohledu typ IIc. V regionech bez vysoké incidence karcinomu žaludku je diagnostika časných stadií nemoci silně závislá na kvalitě rutinního gastroskopické‑ ho vyšetření, a to jak v detekci prekancerózních stavů (a jejich správné dispenzarizaci), tak v detekci karcinomu samotného. Vyšší důraz je v současné době kladen na parametry kvality vyšetření, které se týkají především zobrazení (adekvátní analgosedace, insuflace, oplach, fo‑ todokumentace) a délku vyšetření (6). Měřítkem selhání gastroskopie v diagnostice časného karcinomu je procento nádorů, jejichž diagnóze předcházela v intervalu ne delším než 3 roky nediagnostická gastro‑ skopie – podíl těchto „missed gastric cancers“ dosahuje téměř 10 % (7). Biopsie a histopatologická klasifikace V běžné endoskopické praxi je vhodný odběr histologie bioptickými kleštěmi v případě podezření na prekancerózy či neoplastické léze žaludku. Odebíráme vzorky ze všech lézí makroskopicky suspektních z neoplazie a doplňujeme necíleným odběrem sliznice z antra, těla žaludku (z malé i velké kurvatury) a angulární řasy (8). V případě průkazu chronické atrofické gastritidy či intestinální metaplazie jsou k posouzení míry rizika vzniku adenokarcinomu žaludku využitelné histologické klasifikační systémy stupně atrofie sliznice (Operative Link on Gastritis Assessment: OLGA) a především intestinální metaplazie (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment: OLGIM). Endoskopická dis‑ penzarizace každé 3 roky je poté doporučována u pacientů s průkazem inkompletní intestinální metaplazie, při intestinální metaplazii přítomné současně v těle i antru žaludku nebo pokročilého stupně atrofie sliznice (OLGA/OLGIM III a IV) a u nemocných s autoimunitní atrofickou gastriti‑ dou. Intenzivnější sledování je doporučeno u nemocných s pokročilou Obr. 4. Ložisko časného karcinomu v oblasti antra žaludku – zobrazení pomocí techniky virtuální chromoendoskopie – NBI (narrowband imaging). Endoskopicky patrná léze typu 0-IIc dle Pařížské klasifikace se smazanou povrchovou strukturou a neovaskularizacemi v centrální, vkleslé části léze Obr. 5. Typ III – vyhloubený
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=