PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Komplexní přístup k pacientovi s arteriální hypertenzí a dyslipidemií | 385 / Vnitř Lék. 2022;68(6):376-386 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Terapie ke snížení triacylglycerolemie se doporučuje jen u vysoce rizikových pacientů s hodnotou triglyceridů (TAG) > 2,3 mmol/l, pokud nelze dosáhnout snížení zdravým životním stylem. Ke snížení TAG lze využít fibráty a ethyl‑icosapent (ethylester omega-3 mastných kyselin). PCSK-9 inhibitory mají rovněž příznivý vliv na hodnoty triglyceridů. Farmakoterapie hypertenze U většiny pacientů je doporučováno zahájení léčby fixní dvojkom‑ binací, neboť monoterapie nebývá dostatečná k dosažení cílových hodnot krevního tlaku. Užití fixních kombinací v jedné tabletě je pre‑ ferováno, neboť je prokázána vyšší adherence, a tedy i odpověď léčby, a byla rovněž prokázána nižší incidence KV příhod (19, 20). V současné době je na trhu mnoho preparátů nabízejících fixní kombinaci více tříd antihypertenziv a hypolipidemik. Je k dispozici i kombinovaný preparát obou lékových skupin (perindopril + amlodipin + atorvastatin) (21). Monoterapii lze iniciálně zvážit u nízce rizikových hypertoniků v pásmu I. stupně a u křehkých pacientů starších 80 let. Do skupiny první volby patří ACEi či sartany, v kombinaci s blokátory kalciových kanálů či diuretiky. Při přítomné ischemické chorobě srdeční lze v prvním kroku místo kalciových blokátorů nasadit beta‑blokátory, při pokročilejší renální insuficienci lze v prvním kroku do dvojkombinace přidat kličková diuretika. V případě, že není dosaženo na dvojkombinaci adekvátní kontroly krevního tlaku, je vhodná fixní trojkombinace – kombinace tří základních skupin. Pokud ani na ní není dosaženo adekvátní kontroly hypertenze, ke zvážení je přidání antagonistůmineralokortikoidních receptorů (MRA) či betablokátorů. Poté je hypertenze klasifikována jako rezistentní (pokud byla vyloučena non‑compliance k léčbě) a je vhodné vyloučení sekundár‑ ní etiologie hypertenze. Titraci antihypertenzní terapie shrnuje tabulka 6. Cílové hodnoty krevního tlaku shrnuje tabulka 8. Výjimku tvoří skupina pacientů s CKD, u kterých nebylo agresivní snižování krevního tlaku pod 130/80 mm Hg spojeno s výraznějším benefitem a ideální hodnoty krevního tlaku k prevenci progrese CKD se pohybují v rozmezí TKs od 130–140 mm Hg (4). Adekvátní kontroly krevního tlaku by mělo být po nasazení antihy‑ pertenzní terapie dosaženo do 3 měsíců. Pacient s hypertenzí by měl pravidelně docházet na kontroly alespoň 1× ročně. Závěr Článek shrnuje komplexní přístup k pacientům s hypertenzí a dyslipidemií dle posledních guidelines. Klíčový je individuální přístup ke každému pacientovi, stanovení jeho celkového KV rizika dle dostupných nástrojů a po konzultaci s ním vybrání ideálního terapeutického postupu. Využitím fixních kombinací můžeme do‑ sáhnout lepší adherence k léčbě a lepšího managementu dvou zásadních kardiovaskulárních rizikových faktorů. Díky výše popsa‑ nému fenoménu vaskulární paměti a přetrvávání pozitivního vlivu intervence i několik let po ukončení léčby je k příznivému ovlivnění budoucích KV příhod žádoucí včasný screening v ordinacích a časné zahájení intervence. Poděkování patří firmě Servier za podporu a poskytnuté materiály při zpracování článku. LITERATURA 1. Visseren JLF, Mach F, Smulders MY et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disea‑ se prevention in clinical practice. European Heart Journal. Volum. 2021;42(34):3227-3337. 2. Mach F, Baigent C, Catapano AL et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455 3. Táborský M., Vrablík M. Prevence kardiovaskulárních onemocnění. Doporučený diagnos‑ tický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře 2022. 4. Williams B, Mancia G, Spiering W et. Al. Guidelines for the management of arterial hy‑ pertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH), European Heart Journal. 2018;39(33):3021-3104. 5. Vráblík M, Piťha J, Blaha V et al. Stanovisko výboru České společnosti pro ateroskleró‑ zu k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2019. Hyperten‑ ze a KV prevence 2019;2:68-77. Tab. 8. Cílové hodnoty krevního TK v druhém kroku (v prvním je cílem snížit TK < 140/90 mm Hg u všech pacientů). Upraveno podle (1) Věk Cílový TKs v ambulantní praxi (mm Hg) Hypertenze + DM + CKD + CAD + CMP/TIA 18–69 let 120–130 120–130 < 140–130 120–130 120–130 Nižší systolický TKs je přijatelný, pokud je tolerován ≥ 70 let < 140, pod 130, pokud je tolerováno Cílový TKd < 80 u všech léčených pacientů TKs – systolický krevní tlak, TKd – diastolický krevní tlak, DM – diabetes mellitus, CKD – chronické onemocnění ledvin, CAD – nemoc koronárních tepen, CMP – cévní mozková příhoda, TIA – tranzitorní ischemická ataka ACEi – inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu ARB – antagonisté IT1 receptorů pro angiotenzin II (sartany) CCB – kalciové blokátory TKs– systolický tlak Obr. 6. Zahájení a eskalace antihypertenzní terapie. Upraveno dle (1) Zvažte monoterapii u nízce rizikové hypertenze I. stupně (TKs< 150 mmHg, nebo u velmi starých křehkých pacientů (80 let) Beta-blokátory Zvažte beta-blokátory v kterémkoli kroku léčby, pokud má pacient specifickou indikaci k jejich použití, jako je např. srdeční selhání, prodělaný infarkt myokardu, fibrilace síní, nebo mladší ženy těhotné nebo těhotenství plánující. 1 tabletka 1 tabletka 2 tabletky Druhý krok Trojkombinace ACEi nebo ARB + CCB + diuretikum Iniciální terapie Duální kombinace ACEi nebo ARB + CCB nebo diuretikum Třetí krok Trojkombinace + spironolacton nebo jiný lék Rezistentní hypertenze Přidejte spironolakton(25–50 mg/d) nebo jiné diuretikum, alfa-blokátor nebo betablokátor Zvažte odeslání do specializovaného centra k podrobnějšímu vyšetření ACEi –inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu ARB –ant gonist IT1 receptorů pro angiotenzin II (sartany) CCB –kalciové blokátory TKs –systolický tlak
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=