PŮVODNÍ PRÁCE Vyhodnocení medikačních pochybení v nemocničním prostředí | E3 / Vnitř Lék. 2022;68(6):E3-E9 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2022.084 Vyhodnocení medikačních pochybení v nemocničním prostředí Iva Brabcová1, Valérie Tóthová1, Hana Hajduchová1, Ivana Chloubová1, Martin Červený1, Radka Prokešová2, Josef Malý3, Martin Doseděl3 1Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče 2Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, Ústav humanitních studií v pomáhajících profesích 3Farmaceutická fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové, Katedra sociální a klinické farmacie Úvod: Zdravotní péče je inherentně spojena s rizikem poškození zdraví pacientů. Především pochybení spojené s farmakoterapií je častým typem hlášených nežádoucích událostí. Analýzou kořenových příčin medikačních chyb lze navrhnout efektivní preventivně nápravná opatření snižující pravděpodobnost jejich výskytu. Cílem studie bylo identifikovat důvody pochybení při podávání léčiv sestrami, popsat bariéry v jejich hlášení a přinést odhadovaný počet skutečně nahlášených pochybení. Metodika: Design empirického šetření byl založen na kvantitativní metodě, prostřednictvím standardizovaného dotazníku Medication Administration Error Survey (MAE survey). Výzkumné studie se zúčastnilo 112 sester ze čtyř nemocnic Jihočeského kraje. Výsledky: Mezi rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost pochybení při podávání léčiv sestrami, patří podobnost názvů (3,7 ± 1,3) a balení léků (3,9 ± 1,5), časté změny medikací (3,2 ± 1,5), nečitelnost (3,1 ± 1,6) a nejasnost lékařských záznamů (2,6 ± 1,5). Jen část těchto pochybení je sestrami nahlášeno (16 % až 21 %). Důvodem nízké motivace sester hlásit pochybení při podávání léčiv je strach z obviňování za zhoršení zdravotního stavu pacienta (3,3 ± 1,7), strach z reakce lékaře na medikační pochybení (2,6 ± 1,4) nebo represivní odpověď vedení nemocnice na hlášení pochybení (2,9 ± 1,5). Závěr: Mezi opatření snižující pravděpodobnost výskytu pochybení při podávání léčiv sestrami patří budování netrestajícího systému hlášení nežádoucích událostí, zavedení elektronické preskripce léčiv, podpora otevřené týmové komunikace, zapojení klinických farmaceutů do procesu farmakoterapie a pravidelné komplexní školení ošetřovatelského personálu. Klíčová slova: podávání léčiv, lékové pochybení, hlášení nežádoucích událostí, sestra. Evaluation of medication errors in the hospital environment Introduction: Healthcare is inherently associated with a risk to patient health. One risk is associated with medication-related errors, which are commonly reported adverse events. By analyzing the root causes of medication errors, effective preventive measures can be proposed to reduce their likelihood. This study aimed to identify the reasons of medication administration errors, determine the number of medication administration errors reported, and describe the barriers hindering reporting. Methodology: The study used a standardized Questionnaire Medication Administration Error Survey (MAE survey) that was quantitatively analyzed. The study involved 112 nurses from four hospitals in the South Bohemian Region. Results: Risk factors that increase the likelihood of medication administration errors include similarity of drug names (3.7 ± 1.3) and packaging (3.9 ± 1.5), frequent prescription changes for patients (3.2 ± 1.5), illegibility of written prescriptions (3.1 ± 1.6), KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: doc. Ing. Iva Brabcová, Ph.D., brabcova@zsf.jcu.cz Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče J. Boreckého 1167/27, 370 11 České Budějovice Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(6):E3-E9 Článek přijat redakcí: 16. 5. 2022 Článek přijat po recenzích: 12. 7. 2022
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=