KAZUISTIKY Nově diagnostikovaný diabetes mellitus a úbytek hmotnosti jako manifestace karcinomu pankreatu E26 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(6):E23-E26 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Diskuze Tumor pankreatu je obtížné zachytit v časných stadiích a v době diagnózy je již bohužel většina pacientů postižena metastázami. Včasná diagnóza, která umožňuje resekci tumoru, je přitom jediným předpokladem úspěšné léčby (3). Plošný screening v populaci není realizovatelný s ohledem na nízkou incidenci tumoru ve srovnání s ostatnímu nádory, u kterých se rutinně provádí. Dalším problémem je chybějící levná a snadná screeningová metoda. U pacientů s genetickou zátěží, která zvyšuje riziko adenokarcinomu pankreatu (familiární výskyt tumoru pankreatu, nosičství mutace BRCA 1 a 2, Peutz‑Jeghersův syndrom a Lynchův Syndrom) by dle doporučení mělo být prováděno od 50 let věku 1× ročně sledování metodou endoskopické sonografie nebo magnetické rezonance, které nezatěžují pacienta ionizujícím zářením (7). K časnější diagnóze KP je možné využít manifestaci DM 3c. Má to však své limity, protože ne každý pacient s KP má DM. Kontrola glykemie u pacientů nad 50 let každé 2 roky u praktických lékařů je doporučována k časné diagnóze DM. Zvýšená hodnota glykemie na lačno nebo náhodné glykemie během dne by měla vést k dalšímu došetření (oGTT), které může potvrdit diagnózu prediabetu nebo diabetu. Úkolem pro lékaře je potom správně určit, o jakou formu diabetu se jedná. Stanovit diagnózu diabetu 1. typu u dětí a mladistvých zpravidla není problém, i když k omylu může dojít při rozpoznávání diabetu typu MODY (maturity onset diabetes of the young). U starších osob se však diabetes 1. typu manifestuje někdy jako typ LADA (latent autoimmune diabetes of the adult) a kromě diabetu 2. typu může být snadno zaměněn s diabetem typu 3c. Diagnostické může být stanovení autoprotilátek, ale těch existuje několik forem a mohou být pozitivní jenom přechodně. Na možnost DM 3c se bohužel vždy nepomýšlí. Pokud je přítomen pokles hmotnosti a je současně vyloučen typ 1, je tu podezření na typ 3c. Toto platí i v případě prediabetu. Naproti tomu typický diabetes 2. typu je spojen s obezitou a nárůstem hmotnosti. Pravděpodobnost DM 2 zvyšuje také rodinná anamnéza tohoto onemocnění (3). Následující skupiny pacientů by měly být došetřeny pro podezření na KP. Diabetes diagnostikovaný během posledních 2 let a pokles hmotnosti o 2 kg a více. Zvláště rizikový je věk 50 a více let. Dále pacienti, u kterých je iniciální tříměsíční léčba diabetu bez efektu, spolu se stagnací nebo poklesem hmotnosti. Pokud je úvodní léčba bez efektu a není přítomen pokles hmotnosti, měli bychom terapii posílit a vyhodnotit situaci za další 3 měsíce. Když opět nedojde ke zlepšení, a navíc je přítomen úbytek hmotnosti 2 kg a více, je tu podezření na KP. Vzhledem k tomu, že DM je sám rizikovým faktorem KP, je třeba brát vážně i zhoršení kompenzace u již diagnostikovaných diabetiků. A to v posledních 6 měsících, kdy je nově přítomen hmotnostní úbytek 2 kg a více. Tito pacienti by měli být odesláni na vyšší pracoviště, kde se provede test stanovení pankreatického polypeptidu. U DM 3c je jeho hladina obecně snížená. Ať už bazální nebo po stimulaci stravou. Pokud je test pozitivní nebo není k dispozici, dalším krokem je vyšetření zobrazovacími metodami (CT, MR, EUS). V případě suspektního nálezu na zobrazovacích metodách, ale negativním nálezu histologickém, je pacient dále sledován praktickým lékařem nebo diabetologem. Doporučený interval kontrol je 3 měsíce. Sleduje se hmotnost a parametry kompenzace DM. Dále je indikováno opakování zobrazovacích metod. EUS po 6 měsících, MR a CT po 12 měsících (3, 8, 15). Transabdominálním ultrazvukem je pankreas jako orgán uložený retroperitoneálně obtížně dosažitelný, jeho použití je v této situaci proto nevhodné (7). Výše zmíněný přístup zvyšuje šanci na detekci KP v časnějších stadií, což je velmi důležité (2, 8). Průměrná doba od stanovení diagnózy DM do manifestace KP je 10 měsíců, dle některých zdrojů to může trvat až 3 roky (3, 8). Největší pravděpodobnost, že bude přítomen nádor, je u pacientů, kterým byla porucha metabolismu glukózy diagnostikována v posledních 12 měsících (3). Správná diagnóza byla u pacienta v této kazuistice stanovena bohužel pozdě, až ve stadiu generalizovaného onemocnění. Tato okolnost spolu se špatným KS již neumožnily podání léčby a pacient nakonec zemřel. Příznaky, které se u něj vyskytovaly (nově diagnostikovaná porucha metabolismu glukózy spolu s úbytkem na váze), jsou alarmující a měly by vést k podezření na KP. Pacient sám hubnutí moc velký význam nepřikládal. Měl z něj naopak dobrý pocit, protože dle svých slov pár kilogramů shodit potřeboval a praktickému lékaři se s tím nesvěřil. O dyspeptických potížích se pacient také nezmínil. Zpočátku se navíc jednalo o potíže mírného charakteru. K jejich výraznému zhoršení až do stavu, kdy téměř nemohl jíst, došlo krátce před vyšetřením v nemocnici. V prvé řadě měl pacient praktického lékaře o svých obtížích sám informovat. Protože tak neučinil, bylo už jen na lékaři, aby zmíněné informace sám aktivně zjistil. Nebo případně vážil pacienta a měl hodnoty ke srovnání. Dle dostupných údajů se totiž glykemie v pásmu prediabetu vyskytovaly již několik měsíců před stanovením diagnózy. To je v kombinaci s poklesem hmotnosti příznak, který by měl vzbudit suspekci na KP. Nálezy, které byly pravděpodobně přítomny už Obr. 1. Šipka označuje tumor hlavy pankreatu, vlevo od něj stent, četné hypodenzity jater jsou metastázy (se souhlasem publikováno z archivu KZM FNUSA)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=