911
PŮVODNÍ42522701004395143193242296315
PRÁCE75522701004489137177218
Vyhodnocení42533701004380118157196234273303338375391
medikačních83233701005994133148182218249287302332370
pochybení121833701003776107145181220255293308
v1543337010035
nemocničním159433701003672132171202239255285323338398
prostředí200833701003762100130157182217256271
E822822701004183
|326227010043
VNITŘNÍ4268043010746106127172220280301
LÉKAŘSTVÍ748804301074185130188236280325378400
/11688043010757
Vnitř12458043010771118137165191
Lék.1456804301074083122140
2022;68(6):E3-E91615804301074487129173188233278301343366380422467495538581
/22168043010757
www.casopisvnitrnilekarstvi.cz442680430107651332012142542953293774274464795215705896176436927117307748128548809159449871007102310631101
která425328301073869112139181
tuto626328301073482111158
záměnu804328301074385159203252299
provedla1123328301075784131172215266285326
(15).1469328301073070108131144
Řešením1633328301075297130175223242316
je1969328301072670
elektronická2058328301075170115153184211258307326367405447
preskripce2525328301075784127161199227246296338380
léčiv425342301071963104123164
prostřednictvím609342301075683130164193220263313361380420450494514587
nemocničního1216342301075599173222263311330370418437487535
informačního177134230107267497145172246287328376395445493
systému,2284342301074081115144187261308324
který2628342301074475118145188
je2836342301072569
propojen425356301075077124174223242286334
s7793563010736
ústavní835356301075184113154194243262
lékárnou1116356301072266105147173222270319
a14543563010744
nedovolí1518356301075196146194234282301320
ošetřujícímu1857356301075185129156183231250269309327401448
lékaři2325356301072266104147173192
předepsat2537356301075279122172216266299341368
nedostupný425370301074892142191224253301351399438
lék.883370301071963101119
Jako565384301073171109155
další740384301074586104137155
faktory914384301072062100130176203246
zvyšující1179384301073377119153200218237276295
riziko14933843010723427998135182
pochybení1694384301074695136184222272316364382
při209638430107467291
přípravě220738430107467291140167208248290
a25173843010737
podávání2574384301074695144185224265313331
léků425398301071963102150
sestry595398301074085118148175218
uváděly:833398301075496137187231250291307
problémy1160398301075784131181201245319358
v15383983010747
komunikaci1605398301074592167215263282320362403422
s20473983010740
lékařem2107398301072570108150177220294
(častá2421398301073068109143172214
změna26553983010743117161210251
pokynů425412301075099137180229277
–7214123010751
3,2792412301074964109
±9214123010759
1,5,1000412301075060104118
nečitelnost1138412301075498139158186228247295344377406
–15644123010750
3,11634412301075064103
±17574123010759
1,61836412301074960105
a19614123010746
nejasnost2027412301075498117157190238286320349
lékařských2396412301072468107149175209247290329377
záznamů2793412301074284425426301073685126199247
–6914263010749
2,6759426301074763108
±8864263010757
1,5),963426301074758102125138
tabulka1121426301073173122170189227269
1.1410426301074758
Záznamy1488426301075293131179220294332
ve1840426301074487
zdravotnické1947426301073988114156195243270318337377415458
dokumentaci24254263010752100139187261305353380421462481
musí4254403010774122155174
být619440301075696128
vedeny767440301074791141186235273
průkazně,1060440301075784133171214251301345360
komplexně,1440440301074592167217237281321370415429
pravdivě1889440301075784126166215234276319
a22284403010748
čitelně.229644030107476694137156205249264
Musí25804403010777125159177
být2777440301075696128
opatřeny425454301074796137163189231278316
datem760454301074584111152224
zápisu,1003454301073374123141173219234
identifikací1256454301071563106153179197221240277318358376
osoby,1651454301074376123172211222
která1892454301073464106131172
záznam2083454301073274110158198270
učinila2372454301074383101148165183223
a26144543010737
u26704543010744
akutní2733454301073774121149425468301074867
péče511468301075297138180
i7114683010720
časem751468301074183116160234
zápisu1005468301073780129148181228
(9).125346830107256688102
Včasné,1374468301074886127160208252267
přesné,1661468301075178120154202246261
srozumitelné1941468301073561108144192266284312355374422466
předávání2427468301075178121171211251293341359
jak280646830107216199
písemných,425482301074968100144217265303342389405
tak849482301072565103
ústních971482301074577106154172212259
informací125048230107156286133159233273313332
mezi16014823010770114151170
lékařem179048230107165997139165207280
a20894823010738
sestrou2146482301073074107136162209257
je2422482301071659
nezbytným2501482301074588125175214245293331405
předpokladem425496301075076119169219268307327368417461535
minimalizace979496301077493141159233273292311347390430473
rizika147149630107274683102140182
pochybení.1673496301074999140188226277322370388404
Nedostupnost5655103010758102152201234264312361410459493522
klinických110751030107446584132150191229272312360
farmaceutů148751030107307299173214255298346374422
241929510301075091
hodin20405103010754103153172220
denně22805103010756100148197241
(3,7254151030107307387131
±26925103010760
2,0)2772510301075166111134
hodnotí425524301074896145192240267285
sestry730524301073073106135161203
jako95352430107165593139
rizikový11125243010723427896134180220263
faktor,139452430107206199129175202213
který1626524301073565107133175
přispívá182152430107467291123171190230271
ke2112524301073477
vzniku2208524301073775123141178226
medikačních24535243010770114163181219260300347365405452
pochybení.4255383010751101144193233285331381400417
Hlavním862538301076584126167218237312
úkolem1195538301075695143164209285
klinických150053830107466787136155197236280321370
farmaceutů1891538301073174101178220262305354384433
v23445383010749
nemocnici24135383010756102178228270320339380400
je2833538301072772
optimalizovat425552301074898126144218259278296332380420461488
farmakoterapii93355230107276996170211249296323366392434484503521
hospitalizovaných14745523010752100134183202230271290309345392433474522561600648
pacientů2142552301075395135154198246273321
s24825523010737
cílem253955230107446283127201
maximalizovat27595523010777118425566301073958131172191209246293333375402
účinek847566301074989108156200238
a11055663010742
minimalizovat1167566301077694142161234275294312349396436478505
rizika169156630107294885104142184
jimi1895566301072139113131
užívané2046566301074986105146188236280
farmakoterapie.234656630107256794168209247294321364390432482501545559
Doplňují4255803010758106155174220267285303
tak747580301072465102
ostatní868580301074477105146172220238
farmaceuty112558030107206187160200240281328355397
pracující1541580301074672113153200218236275293
v18535803010737
nemocnici,1909580301074588160208248296313353371386
jejichž23145803010716587795134181217
hlavní2550580301074563103142190208
činností2777580301073654101425594301074897130159178
je623594301071660
mimo703594301077089162211
jiné93459430107163582127
zajištění,108059430107347695114146175217265284299
skladování,139959430107316889129179227267309357375391
resp.1810594301072366100149164
uchování1994594301074585133182222264312330
a23445943010738
výdej2402594301073781129173192
léčivých2614594301071660101119161204243291
přípravků42560830107497594142169209248286333
a7776083010737
ostatních834608301074476105145172219237276323
prostředků1176608301074673119151180206248297334381
pro1576608301074672118
terapii171360830107256692133182200218
pacientů1950608301074687127145187235261308
hospitalizovaných2277608301074492124173191219259278295331377417458505542581628
nebo425622301074891140188
ošetřovaných632622301074477120147173219258299346384422469
v11216223010736
dané1177622301074585132175
nemocnici.1371622301074488160208248295313353371386
Farmaceuti1776622301073874100173213253294341368387
jako218262230107155592139
hlavní2340622301074462102141189207
odborníci2566622301074493142190216264282321339
na425636301074888
léčiva533636301071660101119160201
mohou7536363010771119167216264
významně1036636301073881119168208281329373
přispívat142863630107477392125174193233275302
na1749636301074586
všech1854636301073871115156204
úrovních2077636301074571118158206225265312
k24096363010735
minimalizaci2463636301077189137155228269287306342384424443
medikačních4256503010774118168187224267307355374414462
pochybení906650301075099141189227277322371389
(16).1315650301072463103125138
V5656643010746
současné630664301073179127167209242289333
době983664301074694144189
roste1191664301072471104133176
úloha1386664301074564112160201
klinických160766430107355573121140180217260300348
farmaceutů.197466430107216389163204244287334362410425
Kliničtí241866430107426381129147187217236
farmaceuti267466430107206289163203425678301074081128155173
primárně61767830107467291163202228276319
spolupracují955678301072978126145191239265306346392411428
systematickou1402678301073070103131173245285311330369406452499
nebo1920678301074487136184
konziliární2123678301073480128164183201218258283331349
formou249167830107206692165213260
s27706783010730
lékaři2819678301071558425692301073880107126
na570692301074788
racionalizaci678692301072566107125173222263282300337379420438
medikace11366923010772116166185223265306348
hospitalizovaných1504692301074695128178197225266285304340387428469517556595643
pacientů.2167692301074890130149193241268316330
Vedle2517692301074486136155198
toho2735692301072673122170
spolupracují425706301073483132152199248275317358405424443
s8887063010733
ostatním940706301074881110152179227246319
zdravotnickým1279706301073684110152192239266315333374412454529
personálem1828706301074994120155203252292311355429
včetně2277706301074079122149198242
sester,2539706301073377111140182209220
kdy2779706301073886126
mohou4257203010773122170218266
přispět71172030107467392124173218245
k9767203010735
minimalizaci1030720301077189137155228269287305342384424443
medikačních14927203010771115164183220262303350369408456
pochybení.1968720301074695136184222272317365383399
např.2386720301074586135162172
vhodnou2577720301073886135184232280328
strategií42573430107346389131158201251269288
podání7327343010753102153193241260
léčiv1012734301072266107125166
ve1198734301074487
vztahu1305734301074482113155203250
k15757343010741
potravě16367343010753102129156198237280
nebo1936734301075196145194
nápojům,2150734301075292142191210257331346
omezením25167343010751125169206249298316390
nevhodného425748301074993134184233283332376425474
zacházení919748301074386127175216254297346365
s13047483010740
lékovou1364748301072670109157197245294
formou1678748301073078106181230278
(např.1976748301073177118168195206
dělení22027483010756100119164213231
nebo24537483010755100150200
drcení2673748301075682122165213232
lékových425762301071963101148189232272320
forem764762301072976103146220
léčiv)1003762301072468109128169191
nebo1214762301075397146196
správnou1429762301073888115156196245293342
technikou1790762301073375117165213231269316364
podání21747623010754103154194242261
jednotlivých2455762301072367117165214241260278320363402450
aplikačních425776301074089108126163204244291309348395
forem84077630107206693135207
léčiv.106677630107165999117157169
Řadě1254776301074182130174
pochybení1447776301074594134181219269313360378
při184477630107467290
podání1954776301074594143183230248
léčiv222177630107155999117157
lze239777630107165194
předcházet2510776301074572114163202250289326368395
již30476230107193874
při31416230107537998
předepisování325962301075380122172216266285318366407448496515
léčiv379362301072266107126167
pacientovi,398062301075294134153197245272318359378393
proto439362301075380127154201
je461362301072366
podstatné4699623010753102152185214255282331375
podporovat5094623010752102152201250277324365406433
spolupráci304776301073382131151198247273315355373
lékařů34407630107165997139165213
a3672763010738
klinických37297630107355674121140180217260299347
farmaceutů.40957630107216288162203243285333360408422
V4537763010742
neposlední459976301074589138187220239282332380398
řadě501676301072465114157
je519376301071660
úlohou527276301074463111159207255
farmaceutů30479030107246692166207248290338366414
vzdělávání348190301073978126170189230269311359377
nelékařských387890301074791111155193235261295333376416464
zdravotnických436190301073584110152191239266315333373411454494542
pracovníků492290301074976117158205245294312352400
v5342903010739
oblasti540190301074797304710430107196093122141
prevence3207104301075077120161204252293335
medikačních35621043010774118168186224267307355373414462
pochybení4043104301075099140188227277322370389
(17).4452104301072363100124138
Mezi31871183010770114151170
další3377118301074586105137155
důvody3552118301074592133180230270
pochybení3842118301074695136184222272317365383
při424511830107467392
podávání4356118301074796146186226267315333
léčiv4709118301071659100118159
sestrou4888118301073074108137163210258
patří5165118301074788115142161
časté5345118301073778111140182
vyrušování3047132301074083110158190238278319366385
sester3451132301073074107136178204
při367413230107467392
přípravě378513230107467391140167208247290
a40941323010738
podávání4151132301074695144185224265312331
léčiv4501132301071659100118158
(3,6467913230107206277121
±48201323010750
1,6),488913230107415195117131
nedostatečné5039132301074589138186219247288315357398445489
proškolení3047146301074976122155192239258301349367
sester3433146301073074107135177203
(2,6365614630107206277121
±37971463010750
1,4)386614630107405094115
a40001463010737
nedostatek4057146301074488137185218246287314355393
personálu4469146301074691117150198246286305351
(2,5484014630107206277121
±49801463010750
1,5),504914630107405194117130
tabulka5198146301072465114162180217259
1.5476146301074151
Nedostatek30471603010758104155205239269311339383422
personálu34901603010757103130166215265307327375
je3886160301072671
dle3977160301075777122
sester4119160301074187121151195222
druhým4361160301075784134183223299
nejčastějším46801603010756102121162205239269312332365384459
důvodem51601603010757105147196247292368
pochybení3047174301075099140188227277322370389
při345517430107507796
podávání3571174301074998149189229271319337
léčiv3928174301071963104122163
(18).4111174301072464103125138
Ošetřovatelská3187188301076296142170198246287330358402422455494537
péče37451883010757104146189
o39551883010755
pacienty40311883010757100142161206256283327
na4378188301075698
standardních4497188301074171113163213255282332381400442491
odděleních50081883010756107158203223268318337378427
je5456188301072671
organizovaná3047202301074874122163210229265312352393441481
tzv.3548202301072463106118
skupinovou3686202301073067115164183231279319366414
péčí,4119202301074791132150166
kdy4304202301073583123
sestry4447202301073074107136163205
mají46722023010770111129148
přidělenou483920230107477392141184203247295343391
skupinu5249202301073168116165184232279
pacientů3047216301075091132150194242269317
a33832163010738
u34412163010744
této350521630107256795142
skupiny3666216301073169117166185233272
provádějí3957216301074774121161202252296314333
komplexní4309216301073583157206226269309358376
ošetřovatelské4705216301074578122150176223263305332374393426463506
činnosti.5231216301073756103151200233262281297
V30472303010746
případě311323030107507696145187236280
velké3413230301074184103141184
skupiny3617230301073471120169188236275
pacientů3911230301075192133151195243270318
oslovené4249230301074882100149189232280324
sestry4593230301073478112141168211
poukazovaly4824230301075099147185227265312352394413453
na5296230301074990
nemožnost540523030107499330472443010772119154201248281308
dodržení3374244301074592140166203244291309
doporučeného3702244301074491140187213260299340387430477524
času4245244301073575108153
podání4417244301074593142181228245
léčiv468124430107155898115155
(2,9485524430107206176116
±49902443010749
1,6),505824430107404993114127
tabulka5204244301072464112159177213254
1.5477244301074050
Koncept3047258301074592141181224273301
chybějící3368258301074189127178222241259299318
péče3706258301075095136178
(Missed3904258301072593112145178222272
Nursing41962583010758106132167185233282
Care)4498258301075293120163184
se4702258301073478
věnuje4800258301074184132180199243
situacím,506225830107355381129170210229302318
kdy5400258301073887127
nedojde3047272301074892142191210259303
k33702723010736
realizaci3426272301072467107126144181223264282
potřebné3728272301074897124151194243292336
ošetřovatelské4084272301074679123151177224265306333376395428465508
péče4612272301074892134176
pro4808272301074774121
pacienta,4949272301074789130148192240267308324
který5293272301073667109136179
ji5492272301071735
potřeboval3047286301075099126153195245294335376395
nebo3462286301074590139188
vyžadoval.3670286301073882120162212260300342361377
Mezi40662863010768112149169
nejčastěji4254286301074690109149190224253295314332
opomíjené4606286301074595145219237257301349393
ošetřovatelské5019286301074679123151177224264306333376395428465508
činnosti3047300301074058105152199232260279
patří3345300301074687113139158
podpora3522300301074594143192240266307
a38483003010737
edukace3904300301074089136173215254296
pacientů,4219300301074687127145188235261308323
péče4561300301074690130172
o47523003010744
dutinu4815300301074592119138185231
ústní,5065300301074477105152170185
otáčení5269300301074571112151193240258
pacientů,3047314301075091132150194242269317332
zápis3399314301073880130149181
záznamů3600314301073880117166207280328
do3948314301075098
dokumentace4066314301075099137185259303351378420460503
a45883143010743
nedodržení4650314301075094144193243269307350398417
času5087314301074183116163
podání52703143010751100150191239257
léčiv3047328301071962103121162
(léčiva322832830107214083124142183224
podávaná3471328301074695145185224265313353
během3843328301074791138182255
304117328301074184
minut4220328301077089136183211
před4450328301074773115165
plánovaným4634328301074666106153201241282330368442
časem5095328301073778110154227
nebo5341328301074589138187
po3047342301075099
něm)3166342301074892165187
(19).3373342301072363101123136
Ve3187356301074687
třetí329335630107255194122140
části3453356301073778111140158
výzkumu3631356301073881119158206279326
byly3977356301074685105145
sestry4141356301073175108137164207
požádány,4367356301074795131173222263310349360
aby4747356301073787126
odhadly4892356301074595143183233251291
procento5203356301074673120161203251278324
skutečně3047370301073370117145186226274317
nahlášených3383370301074484131149189221265312349388435
pochybení3837370301074694135182219269313360378
spojených4234370301073078126145188235272311358
s46113703010730
podáváním4660370301074694143183222263310328400
léčiv507937030107155899116157
neintravenózní52553703010744871051521782042453047384301074184132180216265283
cestou.3350384301074284118147194242258
Dle3628384301076080124
názoru3771384301075191129176203251
sester4042384301073579113142185211
pouze42733843010751101149186229
malá45213843010776117136176
část4717384301074283117146
těchto4882384301073072114162188235
pochybení51373843010751101142190228279324372390
je3047398301071963
nahlášena3130398301074889137156196230274322362
do3512398301074997
nemocničního3629398301074893166215256304323363411429479528
systému4176398301073475109138180254302
(od4497398301072470120
164637398301074383
%47393983010767
do4825398301074998
214942398301074484
%),5045398301076788102
tabulka5166398301072870119168186224266
3.5452398301074459
Ve3187412301074688
studii3296412301073161110160180199
Lee3516412301073882128
(11)366541230107226298116
byla3802412301074788108150
míra3972412301077292119162
hlášení4154412301074766108142187236255
pochybení,4430412301074898140189228280325374394410
ke4861412301073680
kterým4961412301073768112139183259
dochází5240412301074796139188229267287
při304742630107507797
podávání3165426301074999150191232274323343
léčiv3528426301071863105124166
sestrami,3715426301073277112142170212287306322
také4058426301072769108152
velmi4230426301074084104178198
nízká.4448426301074767104144187204
Pohybovala4673426301074491141180232282323365385427
se5120426301073378
od5218426301074798
6,35337426301074259105
%54624263010765
do3047440301074998
29,93166440301074488101144
%33304403010767
bez3418440301074995133
ohledu3572440301074898118162213262
na3854440301074990
typ3965440301072871123
nemocnice.4109440301074893168217259308328369412428
Proto4557440301074672120149196
nás4774440301074890124
zajímaly491944030107367999118193235254295
důvody,5235440301074997139188239280292
proč3047454301074977125166
sestry3234454301073176110140167211
nejsou3466454301074590110143192241
ve3727454301073982
vyšší3830454301073882117150169
míře4020454301077190120163
ochotné4204454301074587136185213262307
hlásit4531454301074666107141160188
medikační47404543010771116167186224267308357376
pochybení5137454301074797139187226277323372391
do3047468301074896
nemocničního3162468301074589161209250297316355403421470518
informačního370046830107166386133160233273313361379428476
systému.4196468301073071104133175247294310
Nejčastějším4526468301075497116156197230258300319351369442
důvodem,4987468301074692133180229273345361
proč5367468301074673120160
sestry3047482301073479113143171215
nehlásí3282482301074792141161203237256
pochybení,3559482301074898140189228280326375394410
je3990482301071862
strach407348230107326290132174223
z43164823010735
obviňování4372482301074697138159207257298340389408
ze4801482301073579
zhoršení4900482301073585134162197242291310
zdravotního52314823010735841111541942432713047496301074867117166
stavu3233496301073161103143192
pacienta3445496301074789130149193242269311
(3,3377649630107226580125
±39214963010751
1,7),399249630107425397122136
strach414849630107316188130171219
z43874963010734
nepříznivých4442496301074590140167187224273292333377417465
důsledků4928496301074694127146191241279328
hlášení5276496301074665106140184233252
(2,7304751030107246884128
±31955103010754
1,4)3270510301074355100122
a34135103010740
strach347451030107336391134175224
z37195103010736
reakce3775510301072771112151191234
lékaře4030510301071964103146173217
na4267510301074890
pochybení4378510301074999141190230281327376395
(2,6479451030107246784130
±49445103010754
1,4),5018510301074455100123137
tabulka5176510301072770120169189228271
2.5468510301074360
Je3047524301073176
třeba314452430107285699150192
si3357524301073453
uvědomit,3431524301074890134185234309329358375
že3826524301073781
i39275243010720
ti3967524301072948
nejlepší4036524301074994114133178229263282
zaměstnanci4339524301073780154199234264313354403445464
se4824524301073479
mohou49245243010774123173222272
dopustit5216524301075099150199233263283311
vážného3047538301074183121171216265314
pochybení.33825383010751101143192232283329378397414
Většina3817538301074790119154174222264
pochybení41025383010751101143192231283329378397
je4520538301072065
neúmyslných4606538301075095143218257292312360400440489
a51165383010742
nezáměrných.51795383010750951331762512963233047552301074888128177194
Obviňování32625523010768119160180229278319362411430
lidí371355230107264595115
za3849552301074386
jejich395655230107277191110152201
chyby4177552301074897136187228
neovlivní44255523010756101151192212232274324343
jejich478955230107267191110151200
tendenci5010552301073578127178223272313333
činit5363552301074867116135164
nová3047566301074898139181
pochybení32495663010755106148197236287333382402
(3).367156630107307395110
Nejenom38015663010764109129173222272347
pacienti4168566301075698140159204253281301
a44895663010747
jejich455756630107257089109150199
rodiny4777566301073280131151199239
jsou5036566301072659109158
zasaženi5214566301074386120163201244294313
pochybením.30475803010750100142192231283329378398472490
Zdravotničtí35575803010757105133176216265293343363404435455
pracovníci,4033580301075785128169217258309328369389405
kteří4459580301074677121148168
se4648580301074187
dopustili47555803010757106158207241271291311330
pochybení,51065803010757108150199239290336386405422
dlouhodobě3047594301074969118167216265316365416462
trpí3530594301072754106126
pocitem3676594301074999141161190233308
viny4004594301074061110149
a41745943010740
nejistotou.4234594301074893113132166196243271319368385
Proto4640594301074471119147194
je4855594301071863
žádoucí,4939594301073578129178227268288304
aby5264594301074090131
jim5415594301071938113
byla3047608301075192113156
ze3224608301074590
strany3336608301074272101145195235
managementu35936083010783125176218270316392439489518568
nabídnuta41826083010757100152173224274324354397
psychologická4601608301075894137178229279300351403423466506550
podpora,51726083010759110162214265294338355
která3047622301073870113141183
zmírní32516223010744119138166215235
jejich350662230107277292111152201
psychické3728622301075791133174223242284322366
utrpení4115622301075584112163209258278
a44136223010749
umožní44826223010755130179216266285
jim4788622301072646120
znovu4929622301074393143184233
získat518362230107446497136179207
sebedůvěru54116223010741863047636301075096146195237281308357
(20).3425636301072468112136150
Z31876503010749
výsledků3255650301074689123142186236274322
tohoto3596650301073380129177204251
výzkumu3867650301074588127166214288335
je4222650301072468
zřejmé,4310650301074168110129203247261
že4591650301074184
stále4695650301073867109128172
přetrvává4886650301075582124152179223265304346
tradiční5251650301073360102151170210258276
reakce3047664301072668108145184225
managementu32926643010769109157197245288361405452478525
na3836664301074585
vzniklé3940664301073775123141178198241
pochybení.4201664301074694134182219269313360378394
Dle4614664301075474117
názoru4750664301074584121167194241
oslovených501066430107457796143183225272310349396
sester54256643010730743047678301073362103129
při319667830107457290
výskytu3305678301073780113150192223270
pochybení3594678301074694135182220270314361379
se3992678301073074
ošetřovatelský4085678301074477120147173219259300326368387419456498
management46026783010770110157197246289361405452479
zaměřuje5100678301073274146190215262281324
na5443678301074484
jednotlivce,3047692301071962112159207234252270311350391405
místo3472692301077088120148194
na3686692301074484
systém3790692301073070103132174247
jako405669230107165593139
možnou42156923010770117152200248296
příčinu453069230107467291130148195242
pochybení4791692301074695136183221270315362380
(2,9519169230107206277118
±53286923010750
1,5),539869230107405094116129
tabulka3047706301072868117165183220262
2.3328706301074156
Nicméně3403706301075472112184228276319
jen3741706301071659107
zřídka386770630107335978127164206
je4092706301071659
jedinou4170706301071659109127174222269
příčinnou445970630107467291130148195243290338
pochybení4816706301074695135183221270315362380
individuální52157063010716631121301711902382853047720301074058105122
selhání318872030107297291137176223240
jednotlivce.3447720301071658107153200226245262302340381395
Ve3861720301074281
většině3961720301073778105138156202245
případů422572030107457189137177225271
jde4515720301071563106
o46397203010744
kombinaci4702720301073479152200218264304343361
nepříznivých5082720301074386134160178214261279318360399445
faktorů3047734301072466104135181208256
systémového3323734301073778112141183257305346389437486
charakteru3828734301074392132159200238269312338386
(15).4234734301072767104127140
Proto4394734301074874121148195
je4609734301072266
vhodné4695734301074392141191239283
změnit49987343010739113157205224252
přístup527073430107537998131160208258
k30477483010738
dané3105748301074586134178
problematice.3302748301074774120170190234307347374393433475490
Novou38127483010754102142190238
strategií406974830107315986127154197247265283
k43727483010735
ochraně4426748301074586134160202249293
pacienta4739748301074688128147190238265306
je5065748301071659
tzv.5144748301072563107119
kultura5282748301073583102130177204245
bezpečí.3047762301075197135187233276295311
Jde3379762301073889135
o35347623010756
prostředí,3611762301075785133168198226270321341357
ve3988762301074993
kterém4102762301074577121149193268
všichni4391762301074883102144193242262
zdravotničtí4673762301074494121164205254282332351393424443
pracovníci5137762301075785128170218260310329371390
přijmou304777630107507696114188236284
odpovědnost3351776301074595145194234277327375424457486
za3857776301073376
svou3952776301073173121169
bezpečnost,4141776301074792129179224265313361395424440
bezpečnost4601776301074792129179224265313362395424
svých5045776301073173116156204
kolegů,5268776301073683103147197244259
Tab.42560701134991142167
3.61960701135075
Odhadovaný720616010757103148192236280317360405440
počet117661601074286123159185
skutečně137761601072862107132168204249286
nahlášenýchmedikačních167861601074387133150194223260305340376421504542586604640683719764781818863
pochybení255761601074186124169203248285331348
Typ5358530984278126
pochybení6788530984793130176216264306353374
u106985309846
neintravenózní11318530984688110156184213255295336383429465512533
medikace92995309868110158179221263299341
Průměr19259030984573120188231260
Počet25227530984590127168198
skutečně24628530983375121150192229276318
nahlášených24019530984687134155196230273319359395441
pochybení243410530984793130177216264307354375
4649211730984388
Nesprávný67511760955191121165189227262306341
způsob103411760953277120149193238
podání.128911760954488133170213230244
1,720111176095394988
17254711760953972
%2637117609559
4749412930984384
Nesprávný67512960955191121165189227262306341
čas103412960953572102
podání.115412960954488133169212229244
2,120111296095395388
21254612960953975
%2638129609559
4849214130984388
Nesprávný67514160955191121165189227263306341
pacient.103414160954481117134174217241256
1,620101416095394989
16254614160953974
%2638141609559
4949315330984386
Nesprávná67515360955191121165189227262306343
dávka.103515360954481116151189204
1,720111536095394988
17254715360953972
%2637153609559
5049316530984386
Nesprávné67516560955191121165189227262306346
léčivo.10391656095175693110146189203
1,620101656095394989
16254616560953974
%2638165609559
5149417730984383
Léčivo67517760953674111128165207
je90017760951756
nepodáno.97417760954382127171216252295339353
2,120111776095395388
21254617760953975
%2638177609559
5249319430984385
Léčivo67518960953674111128165207
je90018960951756
podáno,97418960954488133170213256269
ale12611896095365393
nebylo137118960954383127163181224
předepsáno67519960954468107152191236266303346390
lékařem.10821996095175791129152191257272
2,120111946095395388
21254619460953975
%2638194609559
5349321630984385
Léčivo67521160953674111128165207
bylo9002116095447997141
podáno105821160954488133170213256
po133221160954488
pokynu143721160954589123162206248
k675221609534
přerušení72622160954569107131174204243286303
léčby.10472216095175693137173184
1,920122166095394986
19254621660953973
%2637216609559
5449224330984387
Léčivo67523360953674111128165207
bylo9002336095447997141
podáno105823360954488133170213256
pacientovi133223360954481118135174217241283319337
s675243609530
prokázanou72224360954569111146184217255298341385
alergií11242436095365493117160177194
na133524360954380
toto14322436095256791133
léčivo.6752536095175693110147189203
1,820102436095394990
18254624360953974
%2638243609559
Poznámky:45726560953877108150190254287322336
Sestry8082656095356997121144179
byly10012656095417390123
požádány,113826560954081113152193233275307319
aby147126560954081113
na159926560954181
10bodové169526560953770112153194234268301
stupnici20112656095285192133174191224241
odhadly226626560954081123163204221254
procento253426560954064103138170212234274
skutečně45727560952860100124157190231265
nahlášených73627560954282124140180207241282314347389
pochybení.113927560954081116157189229264306322337
Každý45728560953878109149182
bod65428560954081122
na79128560954181
číselné8872856095334976109126167202
škále110328560952860100117151
představoval12682856095416497137164188226261300334373390
20%167228560953774131
interval18182856095165780113136173212229
hlášených20612856095415898125159200232265306
pochybení:238228560954081115157188229264305322335
(1)27312856095215471
0–2045729560953780114151
%;62229560955771
(2)7082956095215676
21–3079829560953770106141177
%;99029560955771
(3)10752956095225777
31–40116629560953769106145183
%;136429560955771
(4)14492956095215675
41–50153929560953769106141177
%1730295609557
atd.180229560954063102117