HLAVNÍ TÉMA Současné možnosti zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin | 423 / Vnitř Lék. 2022;68(7):420-424 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Modulaci tonu (konstrikci nepřiměřeně dilatované) aferentní arte‑ rioly bylo možné až donedávna dosáhnout s částečným efektem jen nízkobílkovinnou dietou. Efekt gliflozinů je zhruba srovnatelné intenzity jako inhibice systému renin‑angiotenzin, oba účinky jsou navíc aditivní (viz Obr. 1). Podání inhibitorů SGLT2 snižuje akutně v závislosti na dávce odhadovanou glomerulární filtraci o cca 5 ml/min/1,73 m2 a albuminurii snižuje o 30–40 %. Akutní pokles odhadované glomerulární filtrace a albuminurie je prediktorem dlouhodobého zpomalení ztráty glo‑ merulární filtrace a tedy renoprotektivního účinku inhibitorů SGLT2. SGLT2 inhibitory také snižují inzulinovou rezistenci a renální sym‑ patickou nervovou aktivitu, zmírňují renální anémii a mají antioxidační účinky. Podíl těchto mechanismů na renoprotektivním účinku inhibitorů SGLT2 je v současné době nejasný a bude jistě předmětem dalšího studia. Renoprotektivní účinek inhibitorů SGLT2 není závislý na jejich účinku hypoglykemizujícím. Inhibitory SGLT2 navíc nenavozují u diabetiků ani nediabetiků hypoglykemie. Inhibitory SGLT2 tedy svým hemodynamic‑ kým účinkem snižují proteinurii a zpomalují progresi renální insuficience nejen u diabetiků 2. typu, ale i u nediabetiků. Studie DAPA‑CKD ukázala, že jejich renoprotektivní účinek bude možno využít i u nediabetických pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Dapagliflozin je od 1. 8. 2022 v České republice plně hrazen ze zdra‑ votního pojištění u dospělých pacientů s chronickým onemocněním ledvin (i nediabetiků) s odhadovanou glomerulární filtrací v rozmezí 25–75 ml/min/1,73 m2 (0,41–1,25 ml/s/1,73 m2) a poměrem albumin/ kreatinin v rozmezí 200–5000 mg/g, kteří jsou léčeni stabilní dávkou inhibitoru ACE, nebo blokátoru receptoru typu 1 pro angiotenzin II (ARB), nebo u kterých je terapie těmito přípravky kontraindikována. Je možné srovnat účinek finerenonu s účinkem SGLT2 inhibitorů? Efekt finerenonu se zdá být menší než efekt SGLT2 inhibitoru canagli‑ flozinu v nedávno publikované studii CREDENCE (12). Design obou studií byl ale odlišný (SGLT2 inhibitory byly dovoleny ve studii FIDELIO‑DKD, inhibitory mineralokortikoidních receptorů nebyly dovoleny ve studii CREDENCE, pacienti ve studii FIDELIO‑DKD museli být na maximální doporučené dávce ACEI/ARB) a lišil se také primární cílový parametr, který byl renálně specifický ve studii FIDELIO‑DKD a kombinovaný kardiorenální cílový parametr ve studii CREDENCE. Pokud byli srovnáváni pacienti s po‑ dobnými vstupními kritérii, byl efekt canagliflozinu ve studii CREDENCE a finerenonu ve studii FIDELIO‑DKD podobný (14). Bylo by samozřejmě zajímavé vědět, zda je příznivý efekt léčby fine‑ renonem a canagliflozinem u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin aditivní. Nízký počet pacientů ve studii FIDELIO‑DKD léčených SGLT2 inhibitorem asi nebude k posouzení efektu kombinované léčby finerenonem a glifloziny stačit. Vliv inhibitorů dipeptidylpeptidázy-4 (DPP-4) a agonistů receptoru pro GLP-1 na progresi chronického onemocnění ledvin Možný vliv inhibitorů DPP-4 na progresi chronického onemocnění ledvin byl studován ve studii CARMELINA (15), která randomizovala 6991 pacientů s diabetem2. typu a vysokýmkardiovaskulárníma renálním rizi‑ kem (snížená odhadovaná glomerulární filtrace nebomakroalbuminurie) k léčbě linagliptinem nebo placebem. Linagliptin sice snížil v této studii o 14 % riziko progrese albuminurie, ale běhemv průměru 2,2 let sledování nesnížil ani riziko kardiovaskulárních Obr. 1. Vliv inhibitorů RAS a SGLT2 na glomerulární hemodynamiku Pacienti s chronickým onemocněním ledvin mají dilataci aferentní arterioly a konstrikci eferentní arterioly s následným zvýšením glomerulárního tlaku. Inhibice RAS dilatuje eferentní arteriolu, inhibitory SGLT2 působí konstrikci patologicky dilatované aferentní arterioly, efekt obou postupů je aditivní.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=