HLAVNÍ TÉMA Současné možnosti zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin 424 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(7):420-424 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz příhod, ani riziko trvalého snížení odhadované glomerulární filtrace o ≥ 40%. V několika primárně kardiovaskulárních studiíchovlivnili agonistéGLP1 receptoru liraglutid i semaglutid u pacientů s diabetickýmonemocněním ledvin progresi albuminurie, v těchto studiích ale nebyl prokázán příznivý vliv léčby agonisty GLP-1 receptoru na glomerulární filtraci. Příznivý vliv dalšího agonisty GLP-1 receptoru dulaglutidu na vývoj odhadované glomerulární filtrace byl ale prokázán ve dvou recentně publikovaných studiích AWARD (16) a REWIND (17). V menší studii AWARD (16) bylo celkem 577 pacientů s diabetem 2. typu a chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 3–4 s glykovaným hemoglobinem7,5–10,5 % (DCCT) na maximální tolerované dávce inhibi‑ toru RAS randomizováno k dulaglutidu v dávce 0,75mg a 1,5mg jednou týdně nebo inzulinu glarginu a lispro. Vývoj albuminurie a odhadované glomerulární filtrace představovaly v této studii sekundární sledované parametry (primárnímsledovanýmparametrembyla změna glykovaného hemoglobinu). Dulaglutid byl v obou dávkách ve srovnání s inzulinem non‑inferiorní z hlediska změny glykovaného hemoglobinu a vývoje al‑ buminurie, ale odhadovaná glomerulární filtrace byla po 52 týdnech vyšší u pacientů léčených oběma dávkami dulaglutidu. Příznivý vliv dulaglutidu na vývoj glomerulární filtrace u pacientů s diabetem2. typu a diabetickýmonemocněním ledvin byl poté potvrzen i ve studii fáze 3 REWIND (17). Tato studie randomizovala 9901 pacientů s diabetem 2. typu starších 50 let s kardiovaskulárním onemocněním nebo kardiovaskulárními rizikovými faktory k dulaglutidu 1,5mg jednou týdně nebo placebu. Primární endpoint byl kardiovaskulární, renální end‑ point byl definován jako kompozit novémakroalbuminurie (albuminurie vyšší než 300mg/24 hodin), trvalého poklesu odhadované glomerulární filtrace o alespoň 30 % nebo terminálního selhání ledvin vyžadujícího náhradu funkce ledvin. Vstupněmělo jen 7,9%pacientůmakroalbuminurii a průměrná odhadovaná glomerulární filtrace byla 76,9ml/min/1,73m2. Po střední době sledování 5,4 roku se kompozitní renální endpoint vyskytl u 17,1 % pacientů léčených dulaglutidem a u 19,6 % pacientů v placebové větvi (riziko sníženo statisticky významně o 15 %). Prokázaný renoprotektivní účinek dulaglutidu by tak měl vést k jeho častějšímu použití u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin. Agonisté receptoru pro GLP-1 jsou tak u pacientů s diabetem 2. typu a diabetickýmonemocněním ledvin po SGLT2 inhibitorech lékemdruhé volby. Vliv cvičení na progresi chronické renální insuficience Recentně publikovaná sekundární analýza studie LIFE (18) prokázala, že u 1199 starších pacientů ve věku 70–89 let (průměrného věku 78,9 let) s omezenou pohyblivostí bylomožno příznivě ovlivnit progresi renální in‑ suficience pravidelným strukturovanýmcvičením střední intenzity (18). Po dvou letech byl rozdíl v odhadované glomerulární filtraci (měřené pomocí cystatinu C) statisticky významných 0,96ml/min/1,73m2 (0,0155ml/s). Rozdíl byl zvláště patrný u pacientů s rychlou ztrátou glomerulární filtrace (ve třetím tertilu), u kterých cvičení snížilo rychlost ztráty odhadované glomerulární filtrace o 21 %. Cílená strukturovaná fyzická aktivita by se tak mohla stát další mož‑ ností, jak příznivě ovlivnit progresi chronického onemocnění ledvin, i když mechanismus, jakým cvičení zpomaluje progresi renálního onemocnění, zůstává nejasný. Závěry Standardní léčbou (i normotenzních) pacientů s diabetickým i ne‑ diabetickým onemocněním ledvin byly donedávna jen inhibitory ACE nebo blokátory receptoru typu 1 pro angiotenzin II. Indikovaní pacienti s přetrvávající (i jen velmi malou) proteinurií mohou být nyní léčeni navíc také dapagliflozinem. Dalším lékem, který by měl v brzké době obohatit naše léčebné možnosti, je selektivní nesteroidní inhibitor mi‑ neralokortikoidního receptoru finerenon. Příznivý vliv na vývoj renální funkce mohou mít ale u chronického onemocnění ledvin i nefarma‑ kologické intervence, např. nízkobílkovinná dieta nebo strukturovaná fyzická aktivita. LITERATURA 1. Brenner BM, Meyer RW, Hostetter TH. Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease: the role of hemodynamically mediated glomerular injury in the patho‑ genesis of progressive glomerular sclerosis in aging, renal ablation, and intrinsic renal disea‑ se. N. Engl. J. Med. 1982,307:652-9. 2. Parving HH, Lehnert H, Brochner‑Mortensen J et al. The effect of irbesartan on the develop‑ ment of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med.2001,345:870-8. 3. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et al. Effects of losartan on renal outcomes in pati‑ ents with type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2001,345:861-9. 4. Lewis EJ, Husicker LG., Clarke WR et al. Renoprotective effect of the angiotensin‑receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2001,345:851-60. 5. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP et al. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2004,351:1941-51. 6. Maschio G, Alberti D, Janin G et al. Effect of the angiotensin‑converting‑enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency. The Angiotensi‑Converting ‑Enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study Group. N. Engl. J. Med.1996, 354:939-45. 7. GISEN Group: Randomised placebo‑controlled trial of the effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non‑diabetic ne‑ phropathy. Lancet. 1997,349:1857-63. 8. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N. Engl. J. Med. 2013,369:1892-1903. 9. Bakris GL, Agarwa lR, Anker SD et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease out‑ comes in type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2020, October 23, doi: 10.1056/NEJMoa2025845. 10. Ruilope LM, Pitt B, Anker SD et al. Kidney outcomes with finerenone: an analysis from FIGARO‑DKD study. Nephrol. Dial. Tranplant, 2022. doi: 10.1093/ndt/gfac157. 11. Agarwa lR, Filippatos G, Pitt B et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finereno‑ ne in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur. Heart J. 2022;43:474-484. 12. Perkovic V, JardineMJ, Nea lB et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2019;380:2295-306. 13. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa‑Rotter R et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N. Engl. J. Med. 2020;383:1436-1446. 14. Agarwa lR, Anker SD, Filippatos G et al. Effects of canagliflozin versus finerenone on car‑ diorenal outcomes: exploratory post hoc analyses from FIDELIO‑DKD compared to reported CREDENCE results. Nephrol. Dial. Transplant. 2022;37:1261-1269. 15. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE et al. Effect of linagliptin vs placebo on major car‑ diovascular events in adults with type 2 diabetes and high cardiovascular and renal risk: The CARMELINA randomized controlled trial. JAMA. 2019;321:69-79. 16. Tuttle KR, Lakshmanan MC, Rayner B et al. Dulaglutide versus insulin glargine in patients with type 2 diabetes andmoderate‑to‑severe chronic kidney disease (AWARD-7): amulticen‑ tre, open‑label, randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6:605-617. 17. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR et al. Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND randomised, placebo‑controlled trial. Lan‑ cet. 2019;394:1312-138. 18. Shlipak MG, Sheshadri A, Hsu FC et al. Effect of structured, moderate exercise on kidney function declline in sedentary older adults: an ancillary analysis of the LIFE study randomized clinical trial. JAMA Intern. Med. 2022;182:650-659.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=