HLAVNÍ TÉMA Expertní stanovisko ke spolupráci diabetologů a internistů s nefrology v péči o nemocné s chronickým onemocněním ledvin | 427 / Vnitř Lék. 2022;68(7):426-431 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz 2. kategorie GF (kategorie G1–G5) (Tab. 2), 3. kategorie albuminurie (A1–A3) (Tab. 3). Epidemiologie a příčiny chronického onemocnění ledvin Prevalence CKD je vysoká a má tendenci k dalšímu vzestupu. Detailní informace o prevalenci CKD v české populaci chybí a lze je tak pouze odhadovat. Celosvětově se prevalence CKD všech kategorií (G1–G5) odhaduje na 13,4 %, z čehož jsou nejvíce zastoupeni pacienti s CKD kategorie G3 (7,6 %), a pouze v malé míře pacienti s nejzávažněj‑ ším stupněm poškození ledvin, G5 (0,1 %) (2). Je pravděpodobné, že se prevalence liší v jednotlivých regionech (3) a že tyto rozdíly nesouvisí pouze s výskytem hypertenze nebo diabetu, ale že je ovlivněna také socioekonomickými faktory a rovněž předpokládanou dobou dožití v populaci. Samozřejmě lze dobře odhadnout prevalenci CKD G5, protože té‑ měř všichni tito nemocní jsou vedeni a léčeni v dialyzačních střediscích a v transplantačních centrech. V ČR bylo k 31. 12. 2021 léčeno 11 613 pacientů metodami náhrady funkce ledvin, z toho bylo 51 % léčeno dialýzou, 46 % bylo po úspěšné transplantaci ledviny a jen 3 % byla léčena peritoneální dialýzou. V roce 2021 zahájilo nově hemodialyzační léčbu 2364 nemocných (18). Lze tedy předpokládat, že se každoročně u 2500–3000 nemocných vyvine progresivní chronické onemocnění ledvin do svého konečného stadia. Věková skladba pacientů s CKD G5, u kterých je nově zahajována léčba RRT, se v poslední dekádě trvale posunuje do starších věkových skupin. Celková mortalita nemocných v CKD G5 léčených dialyzačními metodami je vysoká, v roce 2021 byla 19,8 % (18). Příčiny a průběh CKD Příčinami CKD jsou nejčastěji diabetes 2. typu a ischemická nefropa‑ tie (vaskulární nefroskleróza). Primární a sekundární glomerulonefritidy, stejně tak jako dědičná onemocnění ledvin, vedou častěji k progresi CKD do selhání ledvin. Vzhledem k počtu provedených transplantací ledvin je návrat do dialýzy po ukončení funkce transplantované ledviny možno považovat také za významnou příčinu selhání ledvin. U většiny nemocných s CKD G3 (eGFR < 1,0 ml/s) může docházet k trvalé progresi onemocnění do selhání, u nemocných s CKD G4 (eGFR < 0,5 ml/s) se tomu děje prakticky vždy. Jako kritická mez se ukazuje být eGFR 0,75 ml/s, a proto se rozlišuje kategorie G3a a G3b (Tab. 4). Rychlost progrese se různí v závislosti na základním onemocnění ledvin a liší se také mezi jednotlivými nemocnými. Plynulá progrese CHRI může být narušena náhlým zhoršením, způsobeným akutně působí‑ cími vlivy. Může se jednat o akceleraci základního onemocnění ledvin či o vliv zevních faktorů (infekce, dehydratace, účinek kontrastní látky, NSIAD apod.). Mezi nejvýznamnější faktory renálního rizika (tj. progrese CKD) patří genetické predispozice (např. polycystóza), věk, pohlaví, rasa, proteinurie, hypertenze, metabolické faktory (hyperglykemie, obezita) a kouření. Některé z těchto faktorů lze významně ovlivnit preventivními či léčebnými zákroky. Typ základního onemocnění ledvin samozřejmě hraje význam‑ nou roli v prognóze CKD. Kromě toho však riziko progrese CKD závisí především na úrovni GF a tíži proteinurie, které jsou integrální součástí současné klasifikace CKD (Tab. 4). U nemocných s CKD se v závislosti Tab. 1. Kritéria chronického onemocnění ledvin (přítomny po dobu delší 3 měsíců) Markery ledvinného poškození (jeden či více) Albuminurie (≥ 30 mg/24 h; poměr albumin/kreatinin ≥ 30 mg/g) Abnormality močového sedimentu Poruchy elektrolytů či jiné tubulární abnormity Histologické abnormity Strukturální abnormity prokázané zobrazovacími metodami Transplantace ledviny Snížená GF < 60 ml/min/1,73m2 (< 1,0 ml/s/1,73 m2 dle SI) (GF kategorie G3a–G5) Tab. 2. Kategorie GF při chronickém onemocnění ledvin Kategorie Charakteristika GF (ml/ min/1,73 m2) GF (ml/s/1,73 m2) G1 Normální či zvýšená (GF) ≥ 90 ≥ 1,5 G2 Mírně snížená (CHRI mírného stupně) 60–89 1,0–1,5 G3a Mírně až středně snížená (CHRI mírného až středního stupně) 45–59 0,75–1,0 G3b Středně až výrazně snížená (CHRI středního až těžkého stupně) 30–44 0,5–0,75 G4 Výrazně snížená (CHRI těžkého stupně) 15–29 0,25–0,5 G5 CHSL (konečné stadium onemocnění ledvin) období, kdy je nutno poskytnout náhradní metodu funkce ledvin (RRT) < 15 ≤ 0,25 CHRI: chronická renální insuficience (toto označení je sice často užíváno, avšak v současné době není součástí oficiální terminologie při klasifikaci chronického onemocnění ledvin) CHSL: chronické selhání ledvin GF: glomerulární filtrace RRT: náhradní metoda funkce ledvin (z angl. renal replacement therapy) Tab. 3. Kategorie albuminurie při chronickém onemocnění ledvin Kategorie PCR Protein ‑kreatininový kvocient Proteinurie kvantitativní ACR Albumin‑kreatininový kvocient Albuminurie (mg/mmol) (mg/24 h) (mg/mmol) (mg/g) (mg/24 h) A1 Normální – lehce zvýšená < 15 < 150 < 3 < 30 < 30 A2 Středně zvýšená 10–50 150–500 3–30 30–300 30–300 A3 Výrazně zvýšená > 50 > 500 > 30 > 300 > 300
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=