HLAVNÍ TÉMA Expertní stanovisko ke spolupráci diabetologů a internistů s nefrology v péči o nemocné s chronickým onemocněním ledvin | 429 / Vnitř Lék. 2022;68(7):426-431 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Ovlivnění progrese chronického onemocnění ledvin Základním opatřením, jak lze zpomalit progresi CKD, je kompenza‑ ce hypertenze a snížení proteinurie < 0,5 g/den. S využitím gliflozinů lze zřejmě tohoto cíle alespoň u části pacientů dosáhnout. Současná doporučení pro léčbu nemocných s CKD KDIGO 2021 (6) pro léčbu hypertenze stanovila cílovou hodnotu systolického krevního tlaku pro všechny nemocné s CKD, kteří ještě nejsou léčeni dialýzou (diabetiky i nediabetiky), na 120 mm Hg při standardizovaném měření krevního tlaku v ambulanci. Cílová hodnota diastolického tlaku není v současné době přesně stanovena, především pro nedostatek důkazů z klinických studií. Je jasné, že cílové hodnoty systolického krevního tlaku nebude snadné dosáhnout především u starších nemocných. Proto doporučení hovoří o postupném snižování krevního tlaku na maximální tolerova‑ telnou mez. Cílové hodnoty krevního tlaku u nemocných léčených chronickou dialýzou stanoveny vůbec nejsou, po transplantaci ledviny jsou pak stanoveny na < 130/80 mm Hg. Blokáda systému renin‑angiotensin‑aldosteron Lékem volby u nemocných s CKD jsou blokátory systému renin ‑angiotensin‑aldosteron (RAAS), ACEi nebo sartany, v maximální tolero‑ vané dávce. Mechanismus jejich renoprotektivního účinku spočívá ve snížení intraglomerulárního tlaku navozenou vazodilatací vas efferens glomerulu. Současně blokátory RAAS snižují trofické působení angio‑ tensinu II a omezují glomerulární hypertrofii. Pro svůj renoprotektivní účinek by měly být blokátory RAAS podávány u nemocných s CKD i bez významnější hypertenze a bez ohledu na stupeň proteinurie. Léčba musí být zahájena u diabetiků dříve, pokud mají albuminurii 30–300 mg/den (kategorie CKD A2). U těchto nemocných je léčba blokátory RAAS indikována bez ohledu na výši krevního tlaku (1, 6). Při léčbě blokátory RAAS je možným závažným nežádoucím účin‑ kem hyperkalemie a iniciální pokles renální funkce po nasazení, zvláštní obezřetnosti je třeba v případech podezření na renovaskulární hyperten‑ zi, respektive na stenózu renální tepny. Velkou pozornost je třeba věnovat léčbě starších nemocných, u kterých může léčba hypertenze způsobit ortostatickou hypotenzi, elektrolytové abnormality, akutní snížení renální funkce a další vedlejší účinky léčby antihypertenzivy. Nemocní, kteří při terapii ACEi kašlou, by měli být léčeni sartany. U nemocných vyššího věku je nutné přizpůsobit cílové hodnoty krevního tlaku stavu jejich cirkulace, komorbiditám a jejich schopnosti tolerovat léčbu. Nemocný by měl být motivován k domácímu měření krevního tlaku. Mezi blokátory RAAS je dále možné zařadit nesteroidní inhibitory mineralokortikoidního receptoru, které na rozdíl od spironolaktonu podstatně méně zvyšují hladinu draslíku. Nedávno zveřejněné výsledky studie FIDELIO‑DKD (7) porovnávající efekt finerononu s placebem u pacientů s pokročilým diabetickým onemocněním ledvin prokáza‑ ly významné snížení albuminurie, zpomalení poklesu hodnot eGFR a menší výskyt kardiovaskulárních příhod. Kompenzace diabetu Uspokojivá kompenzace diabetu snižuje výskyt a progresi dia‑ betického onemocnění ledvin jak u diabetiků 1., tak i 2. typu. Efekt klasických antidiabetik (metformin, deriváty sulfonylurey, pioglitazon, inzulin) je závislý prakticky výlučně na zlepšení kompenzace diabetu. Podobně není efekt nad rámec zlepšení kompenzace diabetu přítomen ani u novější lékové skupiny gliptinů. Ke zlepšení renálních endpointů částečně nezávislému na ovlivnění kompenzace diabetu tak vedou pouze GLP-1 agonisté a především pak glifloziny, jejichž efektům se podrobněji věnujeme níže. Glifloziny mají jako zatím jediná skupina antidiabetik důkazy o nefroprotektivitě přímo ze studií zaměřených primárně na renální endpointy. Snížení renálního kompozitního endpointu bylo v rámci portfolia antidiabetik patrné také při léčbě dlouze působícími agonisty GLP-1 receptorů – liraglutidem (LEADER), injekčním semaglutidem (SUSTAIN-6) a dulaglutidem (REWIND), byť renoprotektivní efekt byl vázán zejména na nový vznik či progresi albuminurie a studie nebyly primárně postavené ke sledování renálních efektů těchto látek. Recentně probíhající studie FLOW zodpoví otázku renoprotekce v případě léčby injekčním semaglutidem. Glifloziny Glifloziny neboli SGLT2 inhibitory, donedávna používané výhradně jako antidiabetika, mají příznivý vliv na zpomalení progrese CKD, která Tab. 6. Doporučený způsob odborné péče o pacienty s CKD dle KDIGO – převzetí do odborné péče a počet vyšetření GF a albuminurie ročně Převzetí do odborné péče: M – monitorace R – referování (předání do péče nefrologa) Počet doporučených vyšetření GF a Albuminuire/ ročně: uvedeno číslem ve čtverci Barevně odstupňovány kategorie rizika CKD Kategorie perzistující albuminurie – popis a rozmezí A1 A2 A3 Normální – lehce zvýšená Středně zvýšená Výrazně zvýšená < 30 mg/24 h 30–300 mg/24 h > 300 mg/24 h Kategorie GF (ml/s/1,73m2 ) – popis a rozmezí G1 Normální či zvýšená ≥ 1,5 1 v případě CKD M 1 R 2 G2 Mírný pokles 1,0–1,5 1 v případě CKD M 1 R 2 G3a Mírný–střední pokles 0,75–1,0 M 1 M 2 R 3 G3b Střední–závažný pokles 0,5–0,75 M 2 M 3 R 3 G4 Závažný pokles 0,25–0,50 R* 3 R* 3 R 4 + G5 CHSL < 0,25 R 4 + R 4 + R 4 +
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=