HLAVNÍ TÉMA Expertní stanovisko ke spolupráci diabetologů a internistů s nefrology v péči o nemocné s chronickým onemocněním ledvin 430 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(7):426-431 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz je ze značné části nezávislá na zlepšení kompenzace diabetu. V inter‑ venčních studiích bylo prokázáno, že léčba glifloziny zpomaluje progresi chronického onemocnění ledviny u diabetiků 2. typu. Empagliflozin redukoval ve srovnání s placebem ve studii EMPAREG‑OUTCOME riziko progrese renálního onemocnění (o 39 %) a nutnost náhrady funkce ledvin (o 55 %) (8). Podobný renoprotektivní efekt byl popsán u cana‑ gliflozinu (9) a dapagliflozinu (10). Z těchto dat je tak jasné, že glifloziny by měly být podávány všem pacientů s diabetem 2. typu a přítomným chronickým onemocněním ledvin. Renoprotektivní efekty jsou nedávno ověřeny u dapagliflozinu i u nemocných bez diabetu a je tak jasné, že tyto efekty jsou nezávislé na hladině HbA1c a na stupni renální insuficience. Recentně publikovaná studie DAPA‑CKD (11) prokázala, že dapagliflozin v dávce 10 mg denně oproti placebu podávaný po dobu (medián) 2,4 roku redukoval cílový parametr studie (kompozitní cíl tvořený poklesem GFR o alespoň 50 %, konečné stadium selhání ledvin nebo úmrtí z kardiálních nebo renálních příčin) o 39 %. Efekt dapagliflozinu byl podobný jak u diabetiků, tak u nediabetiků. Subanalýza této studie zaměřená na 270 pacientů s IgA nefropatií jako základním renálním onemocněním rovněž prokázala, že dapagliflozin zpomalil progresi CKD u této nejčastější glomerulo‑ nefritidy (12). Primárního cíle dosáhlo pouze 6 (4 %) pacientů léčených dapagliflozinem oproti 20 (15 %) pacientům, kteří dostávali placebo. Zajímavým poznatkem bylo, že dapagliflozin snížil albuminurii o 26 % v porovnání s placebem. Ukazuje se tak, že na rozdíl od imunosupre‑ sivní terapie, která v léčbě IgA nefropatie přináší rozporuplné výsledky, především kvůli vedlejším účinkům, je léčba s dapagliflozinem daleko více bezpečná a pravděpodobně i účinná. Po nasazení gliflozinů je napříč studiemi zaznamenán mírný, z větší části reverzibilní, akutní pokles GFR (3–4 ml/min). Sekundární analýza studie DAPA‑CKD prokázala, že mezi pacienty s CKD a albuminurií léče‑ nými dapagliflozinem není akutní snížení GFR během prvních 2 týdnů léčby spojeno s rychlejší progresí CKD (13). Mimo výše popsané renoprotektivní účinky je potřeba zdůraznit, že glifloziny významně snižují kardiovaskulární riziko a riziko srdečního selhání s redukovanou i zachovalou ejekční frakcí (14, 16). Klinické studie tak jasně prokázaly, že glifloziny vykazují jasné re‑ noprotektivní a kardioprotektivní účinky jak u diabetiků, tak i u ne‑ mocných bez diabetu. S přihlédnutím k výsledkům výše uvedených studií by léčba glifloziny měla být zvážena nezávisle na hladině HbA1c u všech nemocných s CKD, diabetiků 2. typu, stejně tak jako u ostatních nemocných s CKD bez diabetu. Indikační kritéria vychází z provedených studií u jednotlivých přípravků. Další opatření V rámci konzervativní léčby hraje důležitou roli řada dalších opat‑ ření, která by měla být vždy zvážena a uplatněna. Mezi nejdůležitější patří omezení příjmu bílkovin v potravě. V případě konzervativní léčby CKD G5 v predialyzačním období je vhodná dieta s omezením bílkovin 0,5 g/kg tělesné hmotnosti s přídavkem ketoanalog, v případě CKD G4 je vhodná dieta s omezením bílkovin 0,6–0,8 g/kg. Nízkobílkovinné diety je třeba považovat za doplněk renoprotekce a je nezbytné, aby pacient konzultoval svůj jídelníček s dietní sestrou nebo nutričním terapeutem. Možná důležitější než omezení bílkovin v dietě je omezení příjmu soli. Příjem soli u hypertoniků s CKD by neměl být vyšší než 5 g denně. Podobně důležitá je i léčba závislosti na tabáku a přerušení kuřáckého návyku (1). Hyperlipoproteinemie je u nemocných s CKD častá, ovšem studie, které byly provedeny s cílem ověřit renoprotektivní efekt hypolipidemické terapie nepotvrdily tato očekávání. Proto je hypoli‑ pidemická terapie, doporučována těm nemocným s CKD, u kterých je současně indikována v sekundární prevenci aterosklerotických komplikací (15). Na rozdíl od běžné populace je nemocným s CKD G3-5 doporučeno podávat nižší maximální dávky statinů než u běž‑ né populace (Tab. 7), protože existuje vyšší riziko vedlejších účinků této terapie. Pacienti s diabetem mají větší sklon k hyperkalemii při léčbě ACEi, a proto je potřeba léčbu pečlivě monitorovat. Při sklonu k význam‑ nější hyperkalemii je vhodná dieta s omezením draslíku, při kalemii nad 5,6 mmol/l ACEi/sartany redukovat nebo vysadit. Léčba renální anemie, která se objevuje již u nemocných s CKD G4, zahrnuje substituci železem a léčbu erytropoezu stimulujícími léky, a podobně jako léčba poruch kalcio‑fosfátového metabolismu a hyperparathyreózy patří do rukou nefrologa. Glifloziny v současné renoprotektivní terapii Současné poznatky z klinických studií jasně svědčí pro význam‑ né renoprotektivní účinky dapagliflozinu u nemocných s CKD bez ohledu na přítomnost diabetu. Navíc se očekávají výsledky studií s dalšími glifloziny, například EMPA‑KIDNEY. Proto by měl být dapa‑ gliflozin součástí komplexní renoprotektivní terapie již nyní (Tab. 8). Protože data o pacientech s CKD G5 nejsou zatím k dispozici a lze očekávat určitý akutní pokles GFR po nasazení gliflozinů, není vhod‑ né zahajovat tuto léčbu u nemocných s eGFR < 0,25 ml/s (< 15 ml/ min), stejně tak jako u nemocných na dialýze, kdy již nelze očekávat žádné výhody v renoprotekci a antidiabetický účinek bude rovněž Tab. 7. Doporučené dávkování statinů (mg/den) u dospělých s CKD (upraveno podle 15) STATIN eGFR G1-G2 eGFR G3a-G5 včetně dialýzy nebo transplantace Lovastatin Běžná populace nestudováno Fluvastatin Běžná populace 80 Atorvastatin Běžná populace 20 Rosuvastatin Běžná populace 10 Simvastatin/ezetimib Běžná populace 20/10 Pravastatin Běžná populace 40 Simvastatin Běžná populace 40 Pitavastatin Běžná populace 2 Tab. 8. Současné možnosti renoprotekce Blokáda systému RAAS SGLT2 inhibitory Léčba hyperlipidemie u nemocných v riziku KVK Kontrola glykemie Dieta s omezením bílkovin (0,6–0,8 g/kg), omezení soli (5g/den) Abstinence od kouření Pohybová aktivita
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=