HLAVNÍ TÉMA Novinky v léčbě renální anémie – erytropoetin vs. inhibitory prolylhydroxylázy? 442 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(7):438-443 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz podobně vyplývá, že po určité době dochází k „vyčerpání“ zásobního poolu železa v organismu a dále je již potřeba železo suplementovat. Pozitivní zprávou ale je, že nejen intravenózní, ale i perorální cesta suplementace železem je zde efektivní, a to i u nemocných léčených hemodialýzou (14). HIF‑stabilizátory, na rozdíl od ESA, také příznivě ovlivňují hladinu Hb i za přítomnosti infekce/inflamace v organismu. Některé studie dokonce naznačují jeho příznivý anti‑inflamatorní efekt u nemocných s akutními formami ischemie či sepse. Tento efekt je velmi komplexní, klíčovou roli zde nejspíše hraje interakce HIF‑stabilizátorů a nukleárního faktoru κB (20). Některé studie s roxadustatemči vadadustatemukazují dobrý efekt těchto molekul na cílové hodnoty Hb i přes zvýšení C‑reaktivního proteinu v séru, aniž by bylo potřeba navyšovat jejich původně stanovené dávky (14). Bezpečnost podávání HIF- stabilizátorů Určité obavy při použití HIF stabilizátorů vyvolává jejich neselektivita a potenciální ko‑stimulace celé řady jiných než cílových genů pro erytro‑ poézu (udává se stimulace až 300 různých genů), např. genu pro vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) a s tím spojenou stimulací procesů an‑ giogeneze či tumorigeneze. V zatímproběhlých klinických studiích se tyto efekty neprokázaly ve zvýšenémíře (nutno ale podotknout, že studie byly většinou jen krátkodobé); v menší míře byly zaznamenány i některé další negativní vlivy léčby, jako vzestup tlaku v plicnici, zvýšený růst renálních cyst či progrese vaskulárních kalcifikací. Mezi nejčastější nežádoucí účinky léčby patří nasofaryngitidy, hyperkalemie a vzestup tlaku (nejspíše sekundární při vzestupuHb), resp. zvýšená potřeba podávání antihypertenzní terapie. V poslední době se hojně diskutuje KV bezpečnost HIF‑stabilizátorů na základě některých varování, která vydala FDA či jí podobná agentura v Japonsku. Tato varování upozorňují namožná bezpečnostní rizika spojená se zvýšenýmvýskytemKV příhod (zejména akutního infarktumyokardu či trombóz), které byly v některých studiích (předevšímu nemocných s CKD NDD) zaznamenány (14). Nutno však podotknout, že zvýšený výskyt těchto příhod byl zaznamenán hlavně u subpopulace jedinců mimo USA, kteří byli již iniciálně více polymorbidní a hůře či neadekvátně léčeni s ohledem na svůj KV status. Jedna z posledníchmetaanalýz na toto téma, která zahr‑ novala 4 studie s roxadustatem (PYRENEES, SIERRAS, HIMALAYAS, ROCKIES) u nemocných podstupujících dialýzu, toto zvýšené riziko nepotvrdila (21). Bezpečnostní data týkající semožného vlivuHIF‑stabilizátorů na pokles re‑ nální funkce jsou zatímkontroverzní a bude nutné si počkat na další studie. Další molekuly ovlivňující anémii Sotatercept je fúzní protein Fc fragmentu IgG1 a receptoru typu IIA pro aktivin (22). Působí jako ligand pro některé proteiny z TGF‑β superrodiny a reguluje pozdní fáze diferenciace a maturace erytrocytů. To vede ke zvýšení erytropoézy, nárůstu erytrocytární řady a k vzestupu Hb. Sotatercept také vede ke zvýšené expresi an‑ giotensinu II, který stimuluje erytropoézu zvýšením produkce EPO jak přímo, tak nepřímými mechanismy. Současně snižuje expresi VEGF (který působí jako inhibitor erytropoézy) a snižuje transkripci hepcidinu v játrech, čímž zlepšuje utilizaci železa u anemických nemocných. Je zajímavé, že má vliv nejen na anémii, ale zejména pak na minerálovou a kostní nemoc při chronickém onemocnění ledvin (CKD‑MBD) díky tomu, že váže BMP (bone morphogenic protein) 10 a BMP 11, čímž dochází ke snížení ztráty kostní hmoty a k redukci osteoporózy. Tyto jeho účinky byly potvrzeny i ve studiích REN-001 a REN-002 (23). Shrnutí TerapieESAbynemělabýtzahajovánaunemocnýchsCKDND, kteřímají Hb ≥ 100 g/l U nemocných s CKD 5D by léčba měla být zahájena, je‑li Hb mezi 90–100 g/l tak, aby se zabránilo poklesu Hb < 90 g/l Individualizace léčby ESA je opodstatněná, jelikož u některých nemocných je potřeba mít Hb ≥ 100 g/l pro zlepšení jejich kvality života Nedoporučuje se, aby při podávání ESA v udržovací léčbě byl Hb > 115 g/l Hb > 120 g/l není doporučován u nemocných s ICHS (NYHA III a IV) a u diabetiků Při léčbě ESA se nedoporučuje úmyslně zvyšovat Hb nad > 130 g/l v jakékoli fázi léčby ESA zůstávají klíčovými preparáty v léčbě anémie spojené s CKD Není vhodné překračovat doporučené dávky ESA preparátů schvá‑ lené pro iniciální a udržovací léčbu Při nedostatečném efektu léčby ESA je vhodné vždy zvážit jiné příčiny hyporesponzivity na léčbu: Nedostatek železa, krevní ztráty, sekundární hyperparathyreózu, infekci či inflamaci, vliv medikace a další HIF‑stabilizátory zvyšují koncentraci Hb u nemocných s CKD ND i CKD 5D srovnatelně s ESA preparáty Pro své další vlastnosti se léčba HIF‑stabilizátory jeví jako vhodná zejména pro: Nemocné s CKD ND a na PD – perorální léčba Nemocné se současnou hyperlipidémií Pro nemocné s infekcí/inflamací a vysokými hodnotami hep‑ cidinu LITERATURA 1. McClellan W, Aronoff SL, Bolton WK et al. The prevalence of anemia in patients with chronic kidney disease. Curr Med Res Opin. 2004;20:1501-1510. 2. Stauffer ME, Fan T. Prevalence of anemia in chronic kidney disease in the United Sta‑ tes. PLoS One. 2014;9:e84943. 3. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kideny Disease. AJKD 2006; 47(Suppl 3):S1-S146. 4. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2012;2:283-287. 5. Singh AK, Szczech L, Tang KL et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease (CHOIR). N Engl J Med. 2006;355:2085-2098. 6. Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N et al. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J med. 2006;355:2071-2084. (CREATE study). 7. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen ChY et al. A Trial of Darbepoetin Alfa in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease (TREAT). N Engl J Med. 2009;361:2019-2032. 8. Besarab A, Bollon WK, Browne JK et al. The effects of normal as compared with low he‑ matocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epo‑ etin. N Engl J Med. 1998;27;339(9):584-590.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=