HLAVNÍ TÉMA Covid-19 u nemocných po transplantaci ledviny | 445 / Vnitř Lék. 2022;68(7):444-448 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz populace. V textu uvádíme doporučení pro ambulantní i nemocniční léčbu covidu-19. Ambulantní léčba pacientů s mírným až středním průběhem onemocnění V současnosti je k dispozici několik terapeutických možností am‑ bulantní léčby covidu-19 přímo působícími antivirotiky. Týká se paci‑ entů s mírným až středně závažným průběhem onemocnění, který nevyžaduje hospitalizaci ani léčbu kyslíkem (1). V případě omezené dostupnosti těchto preparátů by podle doporučení měli být rizikoví pacienti, jako jsou ti po orgánových transplantacích, upřednostňováni. Volbu preparátu vhodného pro ambulantní léčbu neovlivňuje jen kli‑ nická účinnost, ale i způsob podání. Například remdesivir je v případě ambulantní léčby nutno podávat v infuzi celkem tři dny, což může být organizační problém nejen pro pacienty, ale i nemocnice a jejich prostorové i personální kapacity. Dalším specifikem léčby transplan‑ tovaných pacientů je omezená možnost podání některých prepará‑ tů u pacientů s renální dysfunkcí a lékové interakce antivirotik, které obsahují ritonavir (viz níže). Z doporučovaných antivirotik jsou u nás v současnosti dostupné dva: přípravek Veklury (remdesivir) a Lagevrio (molnupiravir). Preferovanou volbou je vzhledem k vyšší účinnosti remdesivir. Ve studii PINETREE u pacientů bez nutnosti hospitalizace s alespoň jedním rizikovým faktorem progrese onemocnění (věk ≥ 60 let, obezita, koexistující onemocnění) s trváním symptomů do 7 dnů snížil remdesivir (200 mg 1. den, 100 mg 2. a 3. den) riziko hospitalizace či úmrtí o 87 % v porovnání s placebem (2). Přípravek Veklury obsahuje renálně eliminovanou pomocnou látku sodnou sůl sulfobutoxybetade‑ xu, proto se jeho podání nedoporučuje pacientům s eGFR < 30 ml/min a tito pacienti ani nebyli do intervenčních studií zařazováni. Avšak na základě observačních studií, které nezaznamenaly vyšší výskyt nežá‑ doucích účinků u pacientů s pokročilou renální insuficiencí, může být jeho podání prospěšné (3). V případě nedostupnosti remdesiviru či kontraindikace podání je alternativou přípravek Lagevrio (molnupiravir). Vzhledem k nižší účinnosti je lékem druhé volby. V randomizované placebem kontrolované studii MOV‑e OUT snížil molnupiravir riziko hospitalizace nebo úmrtí o 30 % (4). Výhodou oproti remdesiviru je však možnost perorálního podání a v případě renální insuficience není po‑ třebná úprava dávkování. Ačkoliv farmakokinetika molnupiraviru a jeho metabolitu NHC (N‑hydroxycytidinu) u pacientů s eGFR < 30 ml/min nebyla hodnocena, renální clearance nepředstavuje významnou cestu eliminace. Jak remdesivir, tak molnupiravir vykazují aktivitu proti variantě Omicron (5). V neposlední řadě je potřeba zmínit třetí velmi účinný preparát indikovaný k ambulantní léčbě mírných až středně závažných onemocnění – přípravek Paxlovid (kombinace antivirotik nirmatrelviru a ritonaviru). Podle aktuálních amerických doporučení je první volbou, zatím (srpen 2022) však není v České republice dostupný. Ve studii EPIC‑HR snížil Paxlovid riziko hospitalizace nebo úmrtí neočkovaných nemocných o 88 % ve srovnání s placebem (6). Vykazuje aktivitu proti Omicronu a jeho subvariantám. Pro transplantované pacienty mohou být limitací jeho podání lékové interakce. Ritonavir je silný inhibitor cytochromu P450 (CYP) 3A4 a vede ke zvýšení hladin kalcineurinových a mTOR inhibitorů. To by však vzhledem k jeho vysoké účinnosti nemělo být absolutní kontraindikací podání. Možností je vysazení kalcineurino‑ vých inhibitorů po dobu léčby Paxlovidem (5 dní) a po ukončení léčby kontrola jejich hladin. U pacientů s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu CKD G3 je nutná redukce dávky, pacientům s eGFR < 30 ml/ min není doporučován (1). Je potřeba uvést, že všechny 3 studie na dané preparáty zahrnovaly pouze neočkované pacienty. Monoklonální protilátky jako bamlanivimab, bamlanivimab + ete‑ sivimab nebo casirivimab + imdevimab, dříve používané pro paci‑ enty v riziku progrese onemocnění a bez nutnosti oxygenoterapie, již v současnosti nejsou doporučovány (1), vzhledem k neúčinnosti proti aktuálně dominující variantě omikron (5). U nehospitalizovaných pacientů s mírným průběhem není doporučována ani rutinní aplikace LMWH v prevenci tromboembolické nemoci, pokud k tomu není jiná indikace (1). Léčba hospitalizovaných pacientů se středně závažnou až těžkou formou onemocnění Doporučení pro léčbu hospitalizovaných pacientů se odvíjí od zá‑ važnosti stavu a případné potřeby oxygenoterapie (1). U pacientů, kteří nevyžadují léčbu kyslíkem na základě dostupných dat, není doporučo‑ vána léčba dexamethasonem ani jinými kortikosteroidy. Pro transplan‑ tované pacienty, vzhledem k riziku progrese, lze ale zvážit léčbu remde‑ sivirem. V případě nutnosti oxygenoterapie je doporučován remdesivir (pouze v případě minimální kyslikové podpory), dexamethason nebo kombinace. U pacientů s high‑flow oxygenoterapií či na neinvazivní ventilaci je doporučována kombinace remdesiviru s dexamethasonem nebo dexamethason samotný. Remdesivir ve studii ACTT-1 zkrátil u nemocných s nutností kyslíkové podpory (bez potřeby high‑flow oxygenoterapie či ventilace) dobu do zotavení a v post‑hoc analýze snížil riziko úmrtí v prvních 28 dnech o 70 % v porovnání s placebem (7). Méně pacientů dospělo k high‑flow oxygenoterapii, mechanické ventilaci, či nutnosti zahájení ECMO. Ve studii RECOVERY vedla terapie dexamethasonem u hospitalizovaných pacientů léčených kyslíkem k signifikantnímu snížení 28denní mortality ve srovnání se standardní léčbou (8). Naopak u hospitalizovaných pacientů bez nutnosti oxygeno‑ terapie podání dexamethasonu nepřineslo benefit. Kombinovaná léčba dexamethasonem a remdesivirem nebyla v kontrolovaných studiích zkoumána. Specifika terapie na jednotkách intenzivní péče přesahují rámec tohto příspěvku a odkazujeme čtenáře na recentní doporučení. Úpravy imunosupresivní terapie Podobně jako u jiných infekčních onemocnění se v případě co‑ vidu-19 u imunosuprimovaných pacientů nabízí upravit či dokonce dočasně vysadit imunosupresi. Tyto zásahy by měly být provedeny po zhodnocení klinického průběhu infekce a rizika progrese, rizika rejekce štěpu a měly by být přísně individuální. Změny imunosuprese by měl vést lékař se zkušenostmi s imunosupresí a optimálně po dohodě s dispenzarizujícím transplantačním centrem. Pokud je redukce imuno‑ suprese indikovaná, obecně je v prvním kroku přistupováno k redukci/ vysazení antimetabolitu (mykofenolátu nebo azathioprinu) v případě, kdy pacient užívá současně kalcineurinový inhibitor a kortikoidy. V přípa‑ dě těžkého průběhu onemocnění je možno vysadit imunosupresi celou
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=