PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Reaktivní, infekční nebo postinfekční artritida? | 451 / Vnitř Lék. 2022;68(7):449-453 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz jako patogen ReA odmítá a tyto artritidy zařazuje mezi postinfekční (11). Argumentují, že klinická manifestace u virových artritid je odlišná od klasického průběhu ReA. Kromě toho v kloubním výpotku byla zjištěna přítomnost viru (rubivirus, varicella zoster, herpes simplex virus, cytomegalovirus atd.), a v těchto případech se jedná o intra‑ infekční artritidu. U některých jiných virových artritid (hepatitis B virus, adenovirus typ 7) byla v kloubním výpotku zjištěna přítomnost imunokomplexů (antigen‑protilátka), což vedlo ke spekulacím o jejich možné úloze v patogeneze postvirové artritidy. Na druhé straně oponenti zdůrazňují, že termín ReA je možné použít v širším kontextu pro všechny imunitně zprostředkované artri‑ tidy, a to po jakékoliv vyvolávající infekci. Zdůrazňují, že podstatou je, že patogen nenapadá kloub přímo. V tabulce 2 jsou mezi patogeny zařazeny i vakcíny. Důležitou součástí vakcín jsou adjuvantní látky (12), které zvyšují specifickou imunitní odpověď na antigen a mohou také vyvolávat tzv. autoimunitní syndrom indukovaný adjuvanty (ASIA syndrom). Spekuluje se o tom, že ReA po vakcíně je častěji vyvolána imunitní reakcí na látky obsažené v jejím vehikulu než proti infekčnímu patogenu resp. jeho části v ní obsažené. Někteří autoři mezi patogeny zařazují kromě vakcín i léky, např. interferon alfa. Pokud připustíme, že vyvolávající popud nemusí být infekce, ale i jiný činitel narušující imunitu jedince (např. léčba inhibitory imunitních kontrolních bodů, které vyvolávají u léčených podobný typ artritidy, jako je ReA), dostaneme se velmi daleko od původní definice ReA. Kontroverzní je také zařazení patogenů Borrelia burgdorferi, Neisseria gonorrhoeae a Tropheryma whipplei mezi patogeny schopné vyvolat reaktivní artritidu. Infekce a revmatická manifestace je u nich léčitelná antimikrobiální léčbou, přestože kultivace kloubního výpotku je nega‑ tivní. U lymské boreliózy jsme přítomnost borelií v synovii prokázali již před více než 30 lety (13). I když byly tyto nemoci zařazeny mezi ReA již dříve, je nutné mít na paměti odlišný terapeutický postup a jejich překrývání se s infekčními nemocemi. V současnosti je značná pozornost věnována zejména poststrep‑ tokokové ReA, Poncetové nemoci a ReA indukované při intravezikální aplikaci BCG vakcíny u léčby karcinomu močového měchýře. Patogeneze Patogeneze ReA je komplexní proces, doposud ne zcela objasněný. Při vzniku ReA se uplatňují čtyři hlavní faktory: anamnéza infekčního onemocnění (etiologické agens), úloha cytokinů, genetická predispozice (HLA- B27) a střevní mikroflóra. HLA B27 je vysoce polymorfní molekula a v současnosti známe více než 223 různých podtypů. Riziko vzniku ReA je až 50× vyšší v porovnání s jedinci s negativnímHLA‑B27. V patogenezi ReA se nejčastěji tradují tři hypotézy (14): hypotéza artritogenního patogenu (nejstarší), kdy dochází k abe‑ rantní prezentaci antigenu, která vede k autoimunitě a zánětu, hypotéza o špatném skládání molekul HLA B27 a jejich skladování v endoplazmatickém retikulu, kde se hromadí a mohou indukovat stressovou odpověď, hypotéza „tvorby homodimerů“. Podle této hypotézy se těžké řetěz‑ ce HLA‑B27 homodimerizují na buněčném povrchu, kde působí jako prozánětlivé ligandy pro humorální nebo buňkami zprostředkované autoimunitní odpovědi. U klasických patogenů vyvolávajících ReA jsme získali celou řadu nových poznatků (15). Např. u nejčastějšího původce C. trachomatis se zjistilo, že chlamydie jsou z místa infekce do kloubů transportovány mo‑ nocyty/makrofágy. Chlamydie během transportu a usazování v synovii jsou ve zvláštním metabolickém stavu‑tzv. „perzistence“, který je cha‑ rakterizován abnormální genovou expresí a také částečnou odolností vůči antibiotikům. Proč nedochází k destrukci chlamydií není jasné. Vysvětluje se to schopností chlamydií inhibovat fagozomy a lysozomy, což umožňuje jejich perzistenci v buňkách. Důležité jsou i nové poznat‑ ky o mechanismu kolonizace gastrointestinálního traktu chlamydiemi. Na rozdíl od chlamydií se bakteriální patogeny do kloubu nedosta‑ nou v životaschopném a neporušeném stavu. Do synovie se dostanou jen jejich části, včetně tzv. artritogenních peptidů. V součinnosti s HLA B27 mohou vyvolat zánět. Je třeba poznamenat, že pozitivita HLA‑B27 u Rea je nižší než u ankylozující spondylitidy (30–50 % versus 80 % a ví‑ ce). Proto se předpokládají i jiné mechanismy vzniku artritidy a jedním z dalších uplatňujících se faktorů je např. změna střevního mikrobiomu (16). Ten má klíčovou roli v zajištění hormonální, metabolické a imuno‑ logické homeostázy organismu. Přetrvávání bakteriálních antigenů (bakteriální DNA, antigenní proteiny a lipopolysacharidy) v kloubním výpotku a synovii jsou nepříznivými prognostickými faktory, kdy nemoc přechází do chronické fáze. Klinické projevy Klinické projevy jsou dobře známé a odpovídají dřívějšímu Reiterovu syndromu. K tomu dochází obvykle za 1–4 týdny po překonané uroge‑ nitální nebo gastrointestinální infekci. Z celkových příznaků se mohou vyskytovat: zvýšená teplota/horečka, únava, pokles hmotnosti. Artritida se nejčastěji manifestuje ve formě asymetrické oligoartritidy s predi‑ lekčním postižením dolních končetin. Mezi nejčastěji postižené klouby patří koleno a kotník (talokrulární kloub). Časté a diagnosticky důležité jsou extraartikulární projevy. Charakteristická je entezitida (v místě úponu šlachy na kost, zejména úponu Achillovy šlachy) a daktilitida (párkovitý prst), kde typický tvar prstu je podmíněný hlavně přítomnou tenosynovitidou. Z očních příznaků je častá konjunktivitida, vzácnější je uveitida, keratitida nebo ulcerace rohovky. Z kožních projevů se mo‑ hou vyskytovat léze napodobující (makro i mikroskopicky) psoriázu na dlaních rukou a ploskách nohou (keratoderma blenorrhagica). Změny na nehtech zahrnují onycholýzu, subunguální keratózu nebo tečkování nehtů. V ústní dutině se mohou vyskytnout aftózní ulcerace. U mužů se může objevit balanitis circinata (až 40 % postižených), často probí‑ há asymptomaticky a není specifická jen pro ReA. Na srdci se vzácně mohou vyskytnout aortitida a perikarditida. U většiny pacientů onemocnění probíhá v akutní formě a spontán‑ ně odezní do 6 měsíců. U menší části (10–30 %) onemocnění trvá déle než 6 měsíců, mluvíme o chronické formě ReA. Za rizikové faktory pro přechod od reaktivní artritidy do chronické formy a vzniku ankylozující spondyloartritidy jsou: infekce Chlamydia trachomatis a Ureaplasma urealyticum,
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=