VE ZKRATCE Incidentalomy štítné žlázy | 473 / Vnitř Lék. 2022;68(7):465-474 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Tab. 10. Ultrazvuková charakteristika krčních lymfatických uzlin Benigní LU Neurčitá LU Suspektní LU (alespoň 1 ze znaků) Zachovaný hilus Oválný tvar Normální velikost (Tab. 11) Žádná nebo jen hilová vaskularizace Žádné suspektní znaky Absence hilu Zvětšení (Tab. 11) Zvýšená centrální vaskularizace Mikrokalcifikace Částečně cystický vzhled Periferní nebo difuzně zvýšená vaskularizace Hyperechogenní oblasti mimo hilus podobné tyreoidální tkáni LU: lymfatická uzlina Tab. 11. Cut-offs velikosti pro patologické lymfatické uzliny na krku Předoperačně Po tyreoidální ablaci pro karcinom > 8–10 mm v nejmenším rozměru > 8 mm v kompartmentech III, IV a VI > 10 mm v kompartmentu II > 5–7 mm v nejmenším rozměru > 5 mm v kompartmentech III, IV a VI > 7 mm v kompartmentu II Obr. 11. Ultrazvukový obraz lymfatické uzliny benigního (A), neurčitého (B) a maligního (C) charakteru považovat vyšetření molekulárních markerů ze vzorku FNAB za natolik validovanou a efektivní metodu (analýzy nákladové efektivity nejsou v ČR k dispozici), aby bylo možné ji doporučit do rutinní klinické praxe. Při managementu tyreoidálních uzlů hrají stále prvořadou roli klinické a sonografické faktory, nicméně molekulárně genetické vyšetření může v individuálních případech k optimálnímu postupu významně přispět. Elastografie a další zobrazovací techniky Elastografie se považuje za pomocnou metodu, která vychází z teoretického předpokladu, že benigní uzly jsou měkké a maligní tuhé (Obr. 10). Diagnostická přesnost elastografie byla v provedených studiích variabilní. Nevýhodou elastografie je velká interpersonální variabilita a fakt, že dostatečná spolehlivost metody je pouze u vybraných uzlů (obvykle u solidních uzlů v jinak normální štítné žláze). Pokud anato‑ mické poměry a další faktory umožní její standardní provedení, má poměrně dobrou negativní prediktivní hodnotu (8) a podle našich zku‑ šeností může být přínosná zejména u solidních uzlů velikosti 0,5–2 cm, u kterých jsou pochybnosti, zda indikovat FNAB, nebo není jasný další postup při nediagnostické FNAB. Elastografie nenahrazuje stratifikaci rizika na základně konvenčního B‑mode ultrazvuku (5). Naopak hodnocení vaskularizace dopllerovskou sonografií není u tyreoidálních uzlů dostatečně spolehlivé a ATA, ČES ČLS JEP, ACR ‑TIRADS ani EU‑TIRADS (5, 6, 7, 8) je do stratifikačních systémů nezařazují. Význammá ověření úplné absence vaskularizace u benigních cystoidů. V předoperačních diagnostice se doporučuje zvážit kontrastní CT nebo MR krku jako pomocnou metodu u pacientů s klinicky lokálně pokročilým tumorem (s klinicky zjevnou invazí do okolí a do krčních lymfatických uzlin). Naopak se k hodnocení rizika malignity tyreoidálních uzlů nedoporučuje provádět 18FDG‑PET‑CT. Vyšetření lymfatických uzlin na krku ultrazvukem Ultrazvuk lymfatických uzlin hodnotí velikost a strukturu. Z hle‑ diska strukturálních změn rozlišujeme uzliny benigního, neurčitého a suspektního charakteru (Tab. 10, Obr. 11). Přibližné cut‑offs velikosti pro patologické lymfatické uzliny jsou v tabulce 11, nicméně velikost není jediným faktorem, který je nutné hodnotit. Metastázy tyreoidálního kar‑ cinomu se typicky nacházejí v kompartmentech VI, II, III, IV a V (Obr. 12). V předoperační diagnostice je u zvětšených suspektních lymfatických uzlin indikována FNAB z uzliny a cytologické vyšetření, event. stanovení tyreoglobulinu z uzliny. Na rozdíl od pacientů po tyreoidální ablaci, kde byl dle ATA 2015 cut‑off pro pozitivní tyreoglobulin v uzlině navržen jako 1 ng/ml, je v preoperační diagnostice vyšetření tyreoglobulinu z punktátu uzliny obtížně hodnotitelné. Podle jedné z prací byl cut‑off Obr. 10. Elastografický obraz maligního (A) a benigního (B) tyreoidálního uzlu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=