E30 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(7):E28-E35 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Diferenciální diagnostika leukocytózy a leukopenie www. i il i.eu blastů nazývána hiatus leukemicus. Potíže pacientů bývají často nespecifické, může být vyjádřen anemický syndrom, patologické krvácení, petechie a tvorba modřin při trombocytopenii, infekční komplikace při neutropenii nebo také známky orgánové infiltrace. V případě extrémní hyperleukocytózy obvykle nad 100 × 109/l podmíněné blastickými elementy bývá vyjádřen syndrom leukostázy s poruchou mikrocirkulace. Nová diagnóza akutní leukemie je závažným akutním stavem ohrožujícím pacienta na životě (krvácení, leukostáza, orgánové infiltrace a další). Pacienty s podezřením na akutní leukemii je nutno bez prodlevy referovat do hematoonkologického centra k dalšímu došetření a léčbě. Rozlišení podtypu akutní leukemie morfologickým, imunofenotypizačním a onkogenetickým vyšetřením se provádí v hematoonkologickém centru (3). Diagnóza akutní myeloidní leukemie (AML) je potvrzena při nálezu přes 20 % blastů myeloidního fenotypu v periferní krvi nebo kostní dřeni. Kritérium 20 % blastů nemusí být naplněno v případě cytogenetického průkazu translokace t(15;17), t(8;21), inv(16), t(16;16) nebo dalších cytogenetických a molekulárních změn definujících AML dle WHO klasifikace (13, 15). Klinicky specifickým podtypem akutní leukemie je promyelocytární leukemie (M3 dle francouzsko‑americko‑britské FAB klasifikace). Jedná se o nemoc s možnými urgentními komplikacemi. Vyzrálejší blastické elementy promyelocyty obsahují ve své cytoplazmě (patognomická) granula s prozánětlivými a prokoagulačními působky (tkáňový faktor, elastáza, proteolytické enzymy). V případě degranulace se rozvíjí akutní syndrom diseminované intravaskulární koagulopatie, pacienti jsou ohroženi trombózou i závažným krácením. V případě podezření na APL (nález susp. promyelocytů v krevním obraze nebo nález blastů s podezřelou koagulopatii) je potřeba pacienta urgentně referovat do hematologického centra na jednotku intenzivní péče. (3) Akutní lymfoblastová leukemie (ALL) mívá podobné příznaky jako AML. Častější bývají B symptomy a může být přítomna lymfadenopatie, orgánové infiltrace, např. splenomegalie, hepatomegalie, plicní infiltráty a zejména může být přítomna infiltrace CNS. Diagnóza se stanoví morfologickým a imunofenotypizačním vyšetřením blastů z periferní krve a kostní dřeni. V případě, že není dosaženo kritéria 25 % blastů ve dřeni, je nemoc nazývána lymfoblastový lymfom, nicméně jedná se o stejnou nozologickou jednotku. Menší procento blastických elementů do 20 % v periferní krvi může být pozorováno v případě chronických myeloproliferativních nemocí (MPN), myelodysplastického syndromu (MDS) nebo překryvných diagnóz MDS/MPN. Z nemaligních příčin se blasty v periferní krvi objevit například u těžké infekce (leukemoidní reakce), reparaci kostní dřeně (např. po chemoterapii), nebo také iatrogenně po aplikaci granulocytárních růstových faktorů (G‑CSF) (1, 14). Neutrofilie je v praxi nejčastější změnou počtu leukocytů, přičemž poznání příčiny nebývá většinou problémem. Za normálních okolností tvoří neutrofilní granulocyty 45–70 % leukocytů, za patologii je považován vzestup absolutního počtu nad hodnotu 7 × 109/l. Počet neutrofilů v periferní krvi je závislý na rovnováze tvorby v kostní dřeni, uložení v marginálním poolu a migraci do tkání. Funkcí neutrofilních granulocytů je zejména obrana organismu před infekcemi (zejména bakteriální a houbové) a reakce na poškození tkáně ve formě zánětů. Akcelerací tvorby granulocytů a jejich uvolněním z marginálních rezerv reaguje organismus na různé inzulty (infekce, poškození tkání, zánět, stres a jiné). V organismu je tvorba a migrace neutrofilů regulována cytokiny, růstovými faktory (G‑CSF a GM‑CSF) a adhezivními molekulami (2, 8). Většina případů neutrofilie je reaktivní, v důsledku působení fyziologických mechanismů (prozánětlivé cytokiny, CSF) v návaznosti na vyvolávající situaci (např. infekce, trauma, zánět). Leukocytózu podmíněnou počtem neutrofilních granulocytů je potřeba hodnotit s ohledem na klinický stav pacienta a pátrat po sekundární příčině, pokud není zjevná. Nejčastější příčiny reaktivní neutrofilie jsou různé typy zánětu a stavy spojené s vyplavením prozánětlivých cytokinů, jako infekce, poškození tkání, nádory, nebo také autoimunitní procesy. Z dalších příčin je možná neutrofilie například po tkáňové ischemii, krvácení, při metabolických dekompenzacích (např. ketoacidóza), při kortikoterapii, po aplikaci G‑CSF u onkologicky léčených pacientů, po splenektomii a další (přehledně tabulka 2). Reaktivní elevace neutrofilních granulocytů jen zřídkakdy přesáhne hodnot přes 30 × 109/l a mívá přechodný ráz. Diferenciálně diagnostický přínos má i morfologické vyšetření leukocytů. U reaktivních příčin možno pozorovat v neutrofilech toxické azurofilné granulace a při vyšetření na alkalickou fosfatázu bývají reaktivní neutrofily silně pozitivní, na rozdíl od případů leukemie. Naopak u maligních příčin neutrofilie mohou být přítomny dysplastické změny granulocytů jako hypolobularizace jádra, abnormální shlukování chromatinu, hypogranulace cytoplazmy. Jako posun do leva označujeme zmnožení nezralých granulocytů (tyček, metamyelocytů, myelocytů), které bývá přítomno v případě intenzivního zánětu a infekce, ale typicky i u chronické myeloidní leukemie. Reaktivní leukocytóza extrémních hodnot s posunem doleva se nazývá také leukemoidní reakcí (1, 2, 8). Na druhé straně, zvýšení počtu neutrofilních granulocytů může být také podmíněno myeloproliferativním onemocněním, kdy dochází k nezávislé a nadměrné proliferaci klonu myeloidní kmenové buňky. Tyto nemoci mají původ v alteraci genů (mutace nebo translokace) pro klíčové proteiny signálních drah spouštějících proliferaci klonu myeloidních buněk. V případě chronické myeloidní leukemie (CML) typicky nacházíme translokaci t(9;22) s utvořením Filadelfského chromozomu (PH) a vznikem fúzního genu BCR‑ABL. V případě ostatních myeloproliferativních nemocí zejména mutace Janusovy kinázy JAK2. Na myeloproliferativní onemocnění je třeba pomýšlet v případě extrémních hodnot granulocytů nad 30 × 109/l, chybění vysvětlující příčiny reaktivní elevace granulocytů nebo dlouhodobém přetrvávání patologických hodnot při kontrolách krevního obrazu. V krevním obrazu může být Tab. 2. Příčiny leukocytózy podmíněné neutrofilními granulocyty Reaktivní a sekundární příčiny Hematoonkologické příčiny Infekce Trauma Recentní infarkt nebo tkáňová ischemie Metabolická dekompenzace – ketoacidóza Nádorové onemocnění – paraneoplasticky Autoimunitní zánět Kortikoidy Stav po splenektomii Stres Kouření Chronická myeloidní leukemie PH negativní myeloproliferace Chronická myelomonocytární leukemie
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=