Vnitřní lékařství 2022 ROČNÍK 68 7 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE.Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA: NEFROLOGIE Současné možnosti zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin Expertní stanovisko ke spolupráci diabetologů a internistů s nefrology v péči o nemocné s chronickým onemocněním ledvin Glomerulonefritidy asociované s infekcemi Novinky v léčbě renální anémie – erytropoetin vs. inhibitory prolylhydroxylázy? Covid-19 u nemocných po transplantaci ledviny PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Reaktivní, infekční nebo postinfekční artritida? KAZUISTIKY Účinek inhibitoru SGLT2 empagliflozinu na stabilizaci průběhu srdečního selhání s možností dalších intervencí u pacienta s HFrEF FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Nové technologie ve vývoji hypolipidemik. Inclisiran (LEQVIO®) DOBRÁ RADA Léčba hypertenze starších osob a její úskalí VE ZKRATCE Incidentalomy štítné žlázy Spojili jsme sí ly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obsahuje i E VERZI VÍTE, ŽE...? SÚKL stanovil úhradu ze zdravotního pojištění pro LP DIOZEN® 500 mg tbl 180 s platností od 1. 3. 2022.*
Zkrácená informace o přípravku: Název: SitagliptinPolpharma25, 50a100mgpotahované tablety. Jedna tabletaobsahuje sitagliptinum25, 50nebo100 mg. Indikace: Udospělýchpacientůsdiabetemmellitem2. typu je přípravekSitagliptinPolpharma indikovánkezlepšení kontrolyglykemie: Vmonoterapii: upacientů, ukterýchúpravastravyacvičení samotnéneposkytují dostatečnoukontroluglykemie a u kterýchmetformin není vhodný v důsledku kontraindikací nebonesnášenlivosti. Vdvojkombinační perorální terapii vkombinaci: smetforminemv případech, kdy úprava stravy a cvičení při současnémužívání metforminu samotného nezajistí dostatečnou úpravu glykemie. S derivátemsulfonylmočoviny v případech, kdy úprava stravy a cvičení při současnémužívání maximální tolerované dávky derivátu sulfonylmočoviny samotného nezajistí dostatečnou úpravu glykemie a kdy jemetformin nevhodný kvůli kontraindikacímnebo nesnášenlivosti. S agonistou receptoru aktivovanéhoperoxisomovýmproliferátoremgama (PPARγ) (tj. thiazolidindionem), kdypoužitíagonistyPPARγ je vhodné a kdyúprava stravy a cvičení plus agonista PPARγsamotnéneposkytujídostatečnoukontroluglykemie. Vtrojkombinačníperorální terapiivkombinaci: sderivátemsulfonylmočovinyametforminemvpřípadech, kdyúpravastravy a cvičení při dvojkombinační terapii těmito léčivými přípravky nezajistí dostatečnou úpravu glykemie. S agonistou PPARγ a metforminem, kdy použití agonisty PPARγ je vhodné a kdy úprava stravy a cvičení plus dvojkombinační terapie těmito léčivými přípravky neposkytuje dostatečnou kontrolu glykemie. Přípravek Sitagliptin Polpharma je rovněž indikován jako dodatečná terapie k léčbě inzulinem (s metforminem nebo bez něj), pokud úprava stravy a cvičení plus stabilní dávka inzulinu neposkytují odpovídající kontrolu glykemie. Dávkování a způsob podání: 100 mg sitagliptinu jednou denně. Pokud se používá v kombinaci s metforminem a/nebo TZD, je nutno zachovat dávku metforminu a/nebo TZD a přípravek Sitagliptin Polpharma podávat souběžně. Jestliže je přípravek Sitagliptin Polpharma užíván v kombinaci s derivátem sulfonylmočoviny nebo s inzulinem, pak je možné zvážit nižší dávku derivátu sulfonylmočoviny nebo inzulinu, aby se snížilo riziko hypoglykemie. U pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (GFR ≥ 60 až < 90 ml/min) a u pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (GFR ≥ 45 až < 60 ml/min) není nutno dávku upravovat. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (GFR ≥ 30 až < 45 ml/min) je dávka přípravku Sitagliptin Polpharma 50mg jednou denně. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (GFR ≥ 15 až < 30ml/min) nebo v terminálním stádiu onemocnění ledvin (ESRD) (GFR < 15ml/min), včetně těch, kteří vyžadují hemodialýzu nebo peritoneální dialýzu je dávka přípravku Sitagliptin Polpharma 25mg jednou denně. U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater není nutno dávku nijak upravovat. Podávání přípravku Sitagliptin Polpharma pacientům s těžkou poruchou funkce jater nebylo hodnoceno a je třeba opatrnosti. Sitagliptin nemá být používán u dětí a dospívajících ve věku od 10 do 17 let z důvodu nedostatečné účinnosti. Sitagliptin nebyl hodnocen u pediatrických pacientů ve věku do 10 let. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek Sitagliptin Polpharma se nemá podávat pacientům s DM 1. typu nebo používat k léčbě diabetické ketoacidózy. Užívání inhibitorů DPP-4 je spojováno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. V případě podezření na pankreatitidu semusí přípravek Sitagliptin Polpharma a další potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysadit. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených sitagliptinem hlášeny závažné hypersenzitivní reakce. Jestliže je podezření na hypersenzitivní reakci, užívání přípravku Sitagliptin Polpharma je nutno přerušit. Po uvedení na trh byl u pacientů užívajících inhibitory DPP-4 včetně sitagliptinu hlášen bulózní pemfigoid. Jestliže je podezření na bulózní pemfigoid, přípravek Sitagliptin Polpharma se má vysadit. Sitagliptin Polpharma se nesmí během těhotenství a kojení užívat. Přípravek Sitagliptin Polpharma nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: klinické údaje naznačují, že riziko klinicky významných interakcí při podávání sitagliptinu je nízké. Nežádoucí účinky: Časté: hypoglykemie, bolest hlavy. Méně časté: závrať, zácpa, pruritus. Předávkování: V kontrolovaných klinických studiích se zdravými dobrovolníky byly podávány jednorázové dávky až 800 mg sitagliptinu. Minimální zvýšení QTc, nepovažované za klinicky významné, bylo pozorováno v jedné studii se sitagliptinem v dávce 800 mg. Ve studiích fáze I s opakovanými dávkami nebyly u sitagliptinu v dávkách do 600 mg za den podávaných po dobu až 10 dní a v dávkách až 400 mg za den podávaných po dobu až 28 dní pozorovány žádné na dávce závislé nežádoucí účinky. Zvláštní opatření pro uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu a obsah balení: Blistry Al/PVC/PVDC ve vnějším obalu. Balení po 14, 28, 30, 56, 84, 90, 98 potahovaných tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Zakłady Farmaceutyczne POLPHARMA SA, ul. Pelplińska, 19 83-200 Starogard Gdański, Polsko Registrační číslo: 18/221/20-C, 18/222/20-C, 18/223/20-C. Datum poslední revize textu: 22. 10. 2021. Výdej lékařského přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištěni, výši a podmínky úhrady naleznete v aktuálním Seznamu léčiv a PZLU hrazených ze zdravotního pojištěni na www.sukl.cz. Před předepsáním léku se, prosím, seznamte s podrobnými informacemi v platném souhrnu údajů o přípravku. Další informace získáte na adrese: Zaklady Farmaceutyczne Polpharma S.A., organizační složka, Květnového vítězství 332/31, 149 00 Praha-Chodov, telefon +420 272 656 940. Literatura: 1 SPC SITAGLIPTIN POLPHARMA. Materiál je určen výhradně pro odbornou veřejnost. Udržte glykemii pod kontrolou TERAPEUTICKÉ INDIKACE1 U dospělých s diabetem mellitem 2. typu ke zlepšení kontroly glykemie v monoterapii i kombinaci* • Vmonoterapii – pokud dieta a cvičení nevedou k uspokojivé kompenzaci diabetu a pokud není metformin tolerován nebo je kontraindikován* • V kombinaci s metforminem/derivátem sulfonylmočoviny thiazolidindionem nebo inzulinem* *Plné znění terapeutických indikací je uvedeno ve zkrácené informaci o přípravku Zakłady Farmaceutyczne POLPHARMA S.A, organizační složka Květnového vítězství 332/31, 149 00 Praha-Chodov, Česká republika tel.: +420 272 656 940, www.cz.polpharma.com CZ22DIA04
EDITORIAL Hlavní téma – Nefrologie | 415 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hlavní téma – Nefrologie Milé kolegyně, vážení kolegové, vážení čtenáři Vnitřního lékařství, toto číslo časopisu je ve svém monotematickém bloku zaměřeno na problematiku nefrologie. Mám to potěšení, že jsem editorem této části a mým úkolem bylo vybrat články, které by nejenom, aspoň čás‑ tečně, reprezentovaly hlavní podobory nefrologie, ale které by také přinesly nejnovější informace v dané oblasti zajímavé i pro interně orientované lékaře. Nefrologie patří mezi základní podobory vnitřního lékařství a jed‑ ním z jejích rysů, vynucených klinickou charakteristikou pacientů s onemocněními ledvin, je široký záběr nefrologa v řešení zdravotních problémů těchto pacientů. Ještě zřetelnější to je u skupiny pacientů spadajících do programu náhrady funkce ledvin (nejnověji se používá termín Kidney replacement therapy, KRT), tedy pacientů chronicky dialyzovaných či po transplantaci ledviny. Další důležitou skutečností, která v poslední době přispěla k atrakti‑ vitě oboru, je nástup nových léků v nefrologii. Jedná se zejména o nové možnosti renoprotektivní terapie, ale také o nové imunosupresivní léky, které se používají zejména v léčbě glomerulonefritid. Současně i na poli léčby chronických komplikací v KRT je patrný neustálý pokrok, např. v možnostech léčby renální anémie či poruch kalcio‑fosfátového metabolismu. Na základě výše uvedeného jsem proto požádal své ko‑ legy o následující příspěvky z oblasti klinické konzervativní nefrologie, problematiky glomerulonefritid, renální anémie a transplantologie. V prvním článku se prof. Tesař věnuje aktuálnímu tématu renopro‑ tekce u chronického onemocnění ledvin (CKD). Pozornost je zaměřena na inhibici systému renin‑angiotenzin (RAS). Další novou možností, jak posílit efekt inhibice systému RAS, je inhibice sodíko‑glukózového trans‑ portéru 2 (SGLT2) glifloziny či léčba inhibitoremmineralokortikoidního receptoru – finerenonem. Téma je však aktuální též z dalších důvodů: první je obecně medicínský – počet pacientů s poruchou funkce ledvin vzrůstá a část z nich je posléze odkázána na KRT, kdy chronická dialyzační léčba zásadním způsobem ovlivňuje kvalitu života pacientů a transplantace ledviny není možná pro každého. Současně program KRT odčerpává velké částky z rozpočtu zdravotnictví. Zpomalení pro‑ grese CKD tak může pomoci přímo postiženým pacientům i nepřímo uvolněním prostředků na léčbu jiných chorob. Druhým důvodem pro aktuálnost tématu je nedávné uvolnění preskripce gliflozinů pro ne‑ diabetické pacienty právě z indikace renoprotekce. To je koneckonců i jedním z témat následujícího sdělení prof. Viklického, kdy kolektiv au‑ torů – zástupců České nefrologické společnosti a České diabetologické společnosti, publikuje stanovisko ke spolupráci diabetologů a internistů s nefrology v péči o nemocné s CKD. Většina z nich je sledována u prak‑ tických lékařů, diabetologů, internistů, kardiologů či urologů, nikoli však u nefrologů. Společným cílem všech je zpomalení progrese CKD, a proto sjednocení indikace a preskripce gliflozinů a společné mezioborové postgraduální aktivity představují optimální možnost, jak rozšířit pově‑ domí o jejich renoprotektivních vlastnostech mimo jejich antidiabetické a kardioprotektivní účinky. V případě nemocných s CKD G4 by situace měla být jednodušší, protože všichni tito nemocní by alespoň jednou ročně měli být vyšetřeni nefrologem, který by měl zrevidovat danou léčbu, a to včetně použití všech možností renoprotekce. Třetí článek prim. Havrdy je zaměřen na téma parainfekčních glo‑ merulonefritid (GN), významnou skupinu chorob ledvin, často podce‑ ňovanou, jejichž výskyt se posouvá od dětí a mladých osob k osobám vyššího věku. Pátrání po aktivní infekci je indikované u každého ne‑ mocného s nově diagnostikovanou GN, nicméně odlišení mezi para‑ infekční a autoimunitně podmíněnou GN může být obtížné, protože nejsou velké rozdíly v klinických projevech, v laboratorním a někdy ani v histologickém nálezu. Jejich léčba spočívá v eliminaci vyvolávající infekce, jen v ojedinělých případech může být indikovaná kombinace protiinfekční léčby a šetrné imunosuprese. V dalším příspěvku se zabývá prof. Ryšavá léčbou renální anémie. V léčbě původně zavedených ESA (erytropoézu stimulujících látek) se nyní více upřednostňuje bezpečnost léčby před kompletní normalizací hodnot hemoglobinu. Základem léčby stále zůstává podávání železa i. v. formou. Kromě ESA jsou k dispozici další preparáty, především HIF ‑stabilizátory (roxadustat, molidustat, vadadustat a daprodustat), které působí zcela novým mechanismem prostřednictvím stimulace genů pro erytropoézu. Výhodou je jejich podávání p. o. cestou. První z nich, roxadustat, získal v současné době úhradu i v České republice. Konečně poslední článek Magicové et al. se věnuje velmi aktuální problematice covidu-19 u pacientů po transplantaci ledviny, kteří jsou velmi zranitelnou skupinou ohroženou závažným průběhem a úmrtím na toto onemocnění. V současnosti je dostupných několik antivirotik určených k ambulantní či nemocniční léčbě a také preparát k pasivní imunizaci. Problémem jsou však nové mutace viru, proti kterým dříve užívané monoklonální protilátky k post‑expoziční profylaxi již nejsou účinné. Nové mutace mohou navíc snižovat schopnost vakcín indu‑ kovat tvorbu neutralizačních protilátek a efektivitu vakcín. Očkování a pasivní imunizace tak zůstávají spolu s protiepidemickými opatřeními nejdůležitější prevencí. Vážení čtenáři, přeji vám příjemné a věřím i poučné čtení! Ivan Rychlík Interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 10
416 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Hlavní téma – Nefrologie Main topic – Nephrology - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 351 HLAVNÍ TÉMA: NEFROLOGIE / MAIN TOPIC: NEPHROLOGY Současné možnosti zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin Current options for slowing the progression of chronic kidney disease Vladimír Tesař - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 420 Expertní stanovisko ke spolupráci diabetologů a internistů s nefrology v péči o nemocné s chronickým onemocněním ledvin Expert opinion on the cooperation of diabetologists and internists with nephrologists in the care of patients with chronic kidney diseases Ondřej Viklický, Romana Ryšavá, Vladimír Tesař, Ivan Rychlík, Martin Prázný, Richard Češka, Martin Haluzík 426 Glomerulonefritidy asociované s infekcemi Glomerulonephritides associated with infections Martin Havrda - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 432 Novinky v léčbě renální anémie – erytropoetin vs. inhibitory prolylhydroxylázy? New developments in anaemia treatment – erythropoietin versus prolyl hydroxylase inhibitors? Romana Ryšavá - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 438 Covid-19 u nemocných po transplantaci ledviny Covid-19 in kidney transplant recipients Mária Magicová, Ondřej Viklický - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 444 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLE Podiatrická péče z pohledu ambulantních specialistů – diabetologů Podiatric care from diabetologists point of view Vladimíra Fejfarová, MUDr. Miroslav Koliba, Jarmila Jirkovská, Hana Kůsová, Pavlína Piťhová, Alexandra Jirkovská, Bedřich Sixta, Marcela Szabo PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Reaktivní, infekční nebo postinfekční artritida? Reactive, infectious, or post‑infectious arthritis? Štefan Alušík 449 Zápalové markery v klinickej praxi Inflammatory markers in clinical practice Štefan Sotak Pegvisomant v liečbe akromegálie Pegvisomant in the treatment of acromegaly Ivana Ságová, Marián Mokáň, Juraj Payer, Peter Vaňuga článek v e-verzi
TONANDA Zkrácená informace o přípravku: Název přípravku: Tonanda 2 mg/5 mg/0,625 mg, Tonanda 4 mg/5 mg/1,25 mg, Tonanda 4 mg/10 mg/1,25 mg, Tonanda 8 mg/5 mg/2,5 mg, Tonanda 8 mg/10 mg/2,5 mg, tablety. Složení: 1 tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 2 mg, amlodipinum 5 mg (jako besilas) a indapamidum 0,625 mg nebo perindoprilum erbuminum 4 mg, amlodipinum 5 mg (jako besilas) a indapamidum 1,25 mg nebo perindoprilum erbuminum 4 mg, amlodipinum 10 mg (jako besilas) a indapamidum 1,25 mg nebo perindoprilum erbuminum 8 mg, amlodipinum 5 mg (jako besilas) a indapamidum 2,5 mg nebo perindoprilum erbuminum 8 mg, amlodipinum 10 mg (jako besilas) a indapamidum 2,5 mg. Indikace: Jako substituční terapie k léčbě esenciální hypertenze u pacientů, kteří již dobře odpovídají na léčbu kombinací perindopril/indapamid a amlodipinu, podávanými současně v téže dávce. Dávkování a způsob podání: Tato fixní kombinace dávek není vhodná k zahajovací léčbě. Pokud je nutná změna dávkování, má se provést individuální titrace všech tří látek samostatně. Maximální doporučená dávka přípravku Tonanda je 8 mg/10 mg/2,5 mg denně. U starších pacientů a u pacientů se selháním ledvin je eliminace perindoprilátu snížená. Proto bude obvyklé lékařské sledování zahrnovat časté monitorování kreatininu a draslíku. Přípravek Tonanda může být podáván u pacientů s clearance kreatininu Clcr ≥ 60 ml/min. U těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávek jednotlivých složek. Amlodipin není dialyzovatelný. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater je třeba přípravek Tonanda podávat s opatrností. Bezpečnost a účinnost přípravku Tonanda u dětí a dospívajících nebyla stanovena. Perorální podání. 1 tableta denně jako jednotlivá dávka, užívaná nejlépe ráno a před jídlem. Tablety přípravkuTonanda 4 mg/10 mg/1,25 mg a přípravkuTonanda 8 mg/10 mg/2,5 mg mohou být podle potřeby rozděleny na stejné dávky. Kontraindikace: Hypersenzitivita na perindopril nebo na kterýkoli jiný inhibitor ACE, na indapamid nebo na kterékoli jiné sulfonamidy, na amlodipin nebo na deriváty dihydropyridinů nebo na kteroukoli pomocnou látku. Anamnéza angioedému souvisejícího s předchozí léčbou inhibitory ACE. Hereditární nebo idiopatický angioedém. Těžká hypotenze. Šok (včetně kardiogenního šoku). Obstrukce výtokového traktu levé komory (např. vysoký stupeň stenózy aorty). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu pod 30 ml/min); síly 8 mg/5 mg/2,5 mg a 8 mg/10 mg/2,5 mg jsou kontraindikovány u těžké a středně těžké poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu pod 60 ml/min). Jaterní encefalopatie. Těžká porucha funkce jater. Hypokalemie. Obecně je tento léčivý přípravek nebezpečný v kombinaci s přípravky bez antiarytmického účinku, které způsobují torsade de pointes. Druhý a třetí trimestr těhotenství. Kojení. Souběžné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Souběžné užívání se sakubitrilem/valsartanem. Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem. Signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny Vzhledem k nedostatečné terapeutické zkušenosti se přípravek nesmí užívat u dialyzovaných pacientů a u pacientů s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním. Zvláštní upozornění: Neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie a anémie byly hlášeny u pacientů užívajících inhibitory ACE. Angioedém obličeje, končetin, rtů, jazyka, hlasivkové štěrbiny a/nebo hrtanu byl vzácně hlášen u pacientů léčených inhibitory ACE včetně perindoprilu. Angioedém související s otokem hrtanu může být fatální. U pacientů léčených inhibitory ACE byl vzácně hlášen intestinální angioedém. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace. Byly zaznamenány izolované případy pacientů s přetrvávajícími, život ohrožujícími anafylaktoidními reakcemi při užívání inhibitorů ACE během desenzibilizační léčby jedem blanokřídlých (včely, vosy). Pacienti užívající inhibitory ACE během aferézy lipoproteinů o nízké hustotě (LDL) dextran-sulfátem prodělali vzácně anafylaktoidní reakce ohrožující život. U pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán (např. AN 69®) a souběžně léčených inhibitorem ACE byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. Kombinace perindoprilu a kalium šetřících diuretik se nedoporučuje. Diuretika thiazidového typu způsobit jaterní encefalopatii a fotosenzitivitu. Pozor během prvních dvou týdnů na hypotenzi a pokles objemu tekutin a elektrolytů, zejména pak u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulární nedostatečností. Pacienti se srdečním selháním by měli být léčeni se zvýšenou opatrností. Inhibitory ACE mají být podávány u pacientů s obstrukcí výtokového traktu levé komory s opatrností. Pozor u pacientů s insulin-dependentním diabetem mellitem. V pravidelných intervalech se musí testovat hladinu sodíku. U některých pacientů byly pozorovány vzestupy sérových koncentrací draslíku, ale i hypokalémie, snižené vylučování vápníku močí. Přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v 1 tabletě, to znamená, že je v podstatě„bez sodíku“. Interakce: Lithium. Kalium šetřící diuretika, draslíkové doplňky nebo náhrady soli s obsahem draslíku. Estramustin. Racekadotril. Sirolimus, everolimus, temsirolimus. Kotrimoxazol. Baklofen. Nesteroidní protizánětlivé přípravky (včetně vysokých dávek kyseliny acetylsalicylové). Antidiabetika (insulin, hypoglykemizující sulfonamidy). Léky vyvolávající torsade de pointes. Jiná léčiva vyvolávající hypokalémii (amfotericin B (i.v.), systémové glukokortikoidy a mineralokortikoidy (systémové podání), tetrakosaktid, stimulační laxativa). Srdeční glykosidy. Metformin. Jodované kontrastní látky. Vápník (soli). Cyklosporin. Silné nebo středně silné inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteázy, azolová antimykotika, makrolidy jako erythromycin nebo klarithromycin, verapamil nebo diltiazem). Inhibitory mTOR (jako je sirolimus, temsirolimus a everolimus). Induktory CYP3A4 (např. rifampicin, třezalka tečkovaná). Grapefruitová šťáva. Dantrolen (infuze). Takrolimus. Simvastatin. Antidepresiva imipraminového typu (tricyklická), neuroleptika. Kortikosteroidy, tetrakosaktid. Jiná antihypertenziva. Alopurinol, cytostatika nebo imunosupresiva, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid. Anestetika. Gliptiny. Diuretika. Sympatomimetika. Zlato. Těhotenství a laktace: Přípravek Tonanda se nedoporučuje během 1. trimestru těhotenství a je kontraindikován během 2. a 3. trimestru těhotenství. Přípravek je kontraindikován během kojení. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Při řízení vozidel nebo obsluhování strojů by se měl vzít v úvahu občasný výskyt závratě nebo únavy. Nežádoucí účinky: Během léčby byly pozorovány následující časté nežádoucí účinky: hypersenzitivita, hypokalemie, závrať, bolest hlavy, parestezie, dysgeuzie, somnolence, postižení zraku, vertigo, tinitus, palpitace, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest břicha, zácpa, průjem, dyspepsie, nauzea, zvracení, sucho v ústech, anorexie, pruritus, vyrážka, makulopapulární vyrážka, svalové křeče, otok kotníku, astenie, únava. Balení: všechny síly po 30 a 90 tabletách. Doba použitelnosti: Síla 2 mg/5 mg/0,625 mg: 2 roky; ostatní síly: 3 roky. Uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Datum poslední revize textu SPC: 18. 8. 2022. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Reg. č.: Tonanda 2 mg/5 mg/0,625 mg: 58/346/14-C; Tonanda 4 mg/5 mg/1,25 mg: 58/347/14-C; Tonanda 4 mg/10 mg/1,25 mg: 58/348/14-C; Tonanda 8 mg/5 mg/2,5 mg: 58/349/14-C; Tonanda 8 mg/10 mg/2,5 mg: 58/350/14-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Nepřetržitá veřejná informační služba: tel.: +420 221 115 150, e-mail: info.cz@krka.biz, www.krka.cz/cz/leciva-a-jine-produkty Krka ČR, s.r.o. Sokolovská 192/79 180 00 Praha 8 - Karlín Tel. +420 221 115 115 www.krka.cz Reference: 1. Brguljan J, Chazova IE, Gaciong Z, Simic D, Vajer P, Zelveian, Jelakovic B. Precious trial confirms safety and efficacy of guideline’s single-pill combination strategy. In:. ESH/ISH Meeting Glasgow; April 11-14. 2021. p. 1. Sil. Med. 10/2022, Czech Republic, 2022 I--A4-35 Čas je drahocenný Čas a zdraví jsou dvě drahocenná aktiva, která neuznáváme a neoceníme, dokud nebudou vyčerpána. Jednodušší léčba pro Vaše pacienty TK – krevní tlak Ve studii 83% pacientů dosáhlo cílových hodnot TK za 4 měsíce 1 měsíc po změně léčby pokles TK 1 -14.4 / 9.0 mmHg Denis Waitley perindoprilum, amlodipinum et indapamidum STOJ ÍME PŘI VÁS PRO ZDRAVÍ
418 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH KAZUISTIKY / CASE REPORTS Účinek inhibitoru SGLT2 empagliflozinu na stabilizaci průběhu srdečního selhání s možností dalších intervencí u pacienta s HFrEF Effect of SGLT2 inhibitor empagliflozin on the stabilization of heart failure progress with the possibility of further interventions in a patient with HFrEF – a case report Filip Málek - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 454 Primární synoviální sarkom srdce klinicky napodobující SARS-CoV-2 asociovanou perikarditidu Primary cardiac synovial sarcoma mimicking SARS-CoV-2 associated pericarditis Eva Cinková, Ondrej Ondič, Alexander Malán FARMAKOLOGICKÝ PROFIL / PHARMACOLOGICAL PROFILE Nové technologie ve vývoji hypolipidemik. Inclisiran (LEQVIO®) New technology in the hypolipidemic drugs development. Inclisiran (LEQVIO) Hana Rosolová 458 DOBRÁ RADA / GOOD ADVICE Léčba hypertenze starších osob a její úskalí Therapy of hypertension in elderly population and its potential risks Jiří Widimský 461 VE ZKRATCE / IN BRIEF Incidentalomy štítné žlázy Thyroid incidentalomas Jan Jiskra - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 465 ADVERTORIAL / ADVERTORIAL Můžeme novou léčbou ovlivnit dosavadní terapií neřešený zánět a fibrózu u pacientů s DM2 a CKD? Can a new treatment manage inflammation and fibrosis not addressed by previous therapy in patients with T2DM and CKD? Milan Kvapil - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 475 DIFERENCIÁLNĚ–DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE / DIFFERENTIAL DIAGNOSIS COLUMN OR WHAT YOU CAN BE ASKED AT A POSTGRADUATE CERTIFICATION EXAM Diferenciální diagnostika leukocytózy a leukopenie Differential diagnosis of leukocytosis and leukopenia Tomáš Arpáš, Michael Doubek PŘEDSTAVUJEME PRACOVNÍ SKUPINY EVROPSKÉ FEDERACE INTERNÍ MEDICÍNY (EFIM) / WE PRESENT THE WORKING GROUPS OF THE EUROPEAN FEDERATION OF INTERNAL MEDICINE (EFIM) Telemedicine, Innovative Technologies and Digital Health Working Group Jan Škrha jr.
Vnitřní lékařství Předplatné časopisu Neplať te zby tečně víc ROČNÍK 69 2023 OBJEDNÁVEJTE www.casopisvnitrnilekarstvi.cz predplatne@solen.cz TIŠTĚNÝ ČASOPIS 8 čísel / rok SUPPLEMENTA A ODBORNÉ PUBLIKACE FANDÍME MLADÝM LÉKAŘŮM, a proto předplatitelé do 35 let získají 50% SLEVU při úhradě předplatného na rok 2023 do 15. 12. 2022 získáte časopis ještě za letošní cenu, tedy 1200 Kč. Nová cena na rok 2023 je 1600 Kč (8 čísel). Spojili jsme sí ly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou diabetologie pro praxi 26. 1. 2023 HOTEL FLORA, OLOMOUC 1. S předplatným časopisu Vnitřní lékařství na rok 2023 získáte nárok na 50% slevu z registračního poplatku na nový kongres Diabetologie pro praxi (26. 1. 2023 v Olomouci). www.diabetologiepropraxi.cz
HLAVNÍ TÉMA Současné možnosti zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin 420 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(7):420-424 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2022.089 Současné možnosti zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin Vladimír Tesař Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN Praha Chronické onemocnění ledvin od určité fáze progreduje do terminálního selhání ledvin vyžadujícího náhradu funkce ledvin dialýzou nebo transplantací. Progresi je možno významně zpomalit inhibicí systému renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAAS) inhibitory angiotenzin‑konvertujícího enzymu (ACE) nebo blokátory receptoru typu 1 pro angiotenzin II (ARB). Další novou možností jak posílit efekt inhibice systému RAAS je inhibice sodíko‑glukózového transportéru 2 (SGLT2) glifloziny. Dapagliflozin je v současné době již dostupný a hrazen i pro naše pacienty s diabetickým i nediabetickým onemocněním ledvin. V brzké době by měla být dostupná i léčba inhibitorem mineralokortikoidního receptoru finerenonem, který vý‑ znamně potencuje inhibitor ACE nebo ARB. Recentní data ukazují na možnost ovlivnit progresi renální insuficience cvičením. Klíčová slova: progrese chronického onemocnění ledvin, inhibitor SGLT2, finerenon, cvičení, systém renin‑angiotenzin, SGLT2, mineralokortikoidní receptor, dapagliflozin, finerenon. Current options for slowing the progression of chronic kidney disease From a certain stage, chronic kidney disease progresses to terminal kidney failure that requires renal replacement therapy with dialysis or transplantation. The progression can be significantly slowed by blocking the renin angiotensin aldosterone system (RAAS) with angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors or angiotensin II type 1 receptor blockers (ARB). Another new option to enhance the effect of blocking the RAAS system is the use of sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors, or gliflozins. Dapagliflozin is currently available and reimbursed for patients with both diabetic and non-diabetic kidney disease. In the near future, treatment with the mineralocorticoid receptor inhibitor finerenone should be made avail‑ able that significantly potentiates the effect of ACE or ARB inhibitors. Recent data show that it is possible to influence the progression of renal insufficiency with exercise. Key words: progression of chronic kidney disease, SGLT2 inhibitor, finerenone, exercise, renin angiotensin system, SGLT2, mineralocorticoid receptor, dapagliflozin. Úvod Neléčené chronické onemocnění ledvin od dosažení určitého sní‑ žení glomerulární filtrace (nejpozději okolo 0,5 ml/s) obvykle progreduje do terminální fáze chronického selhání ledvin, která vyžaduje léčbu náhradou funkce ledvin (dialýzou nebo transplantací). Mechanismus této progrese byl dlouho nejasný a až do 80. let minulého století byla jedinou možností jak progresi ovlivnit dobrá kontrola krevního tlaku. Progrese renální insuficience je spojena s exponenciálním růstem kardiovaskulárního rizika, zpomalení progrese renální insuficience tak současně snižuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Počátkem 80. let 20. století bylo v experimentech na zvířatech prokázáno, že progrese chronického onemocnění ledvin souvisí s výší glomerulárního tlaku, který je udržován tonem aferentní (vto‑ kové) a eferentní (výtokové) arterioly. Při snížení počtu fungujících nefronů dochází k dilataci aferentní arterioly a konstrikci eferentní arterioly (1). Tato maladaptace sice zajišťuje vzestup glomerulární filtrace v každém zachovaném (reziduálním) glomerulu (takže pokles celkové glomerulární filtrace je menší, než by odpovídalo ztrátě nefronů), ale zvýšení glomerulárního tlaku je spojeno se vzestupem proteinurie a postupným vývojem glomerulosklerózy a intersticiální KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., vladimir.tesar@vfn.cz Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN Praha U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2 Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(7):420-424 Článek přijat redakcí: 24. 7. 2022 Článek přijat po recenzích: 12. 9. 2022
HLAVNÍ TÉMA Současné možnosti zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin | 421 / Vnitř Lék. 2022;68(7):420-424 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz fibrózy a zrychlenou progresí chronického onemocnění ledvin do selhání ledvin. Vzniká tak bludný kruh, který významným způsobem přispívá k progresi chronické renální insuficience do terminálního selhání led‑ vin vyžadujícího léčbu dialýzou nebo transplantací. Snížení glome‑ rulárního tlaku dilatací eferentní arterioly nebo konstrikcí dilatované aferentní arterioly tak sice akutně snižuje glomerulární filtraci, ale z dlouhodobého hlediska renální funkci stabilizuje, resp. významným způsobem zpomaluje rychlost ztráty glomerulární filtrace. Inhibice systému renin‑angiotenzin a progrese chronického onemocnění ledvin Důležitou roli ve vzestupu glomerulárního tlaku hraje systém renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAAS). Angiotenzin II zvyšuje glo‑ merulární tlak konstrikcí eferentní arterioly. U pacientů s diabetem 2. typu bylo postupně prokázáno, že blokátor receptoru typu 1 pro angiotenzin II irbesartan snižuje u pacientů s albuminurií 30–300 mg/24 hodin riziko vývoje mani‑ festní proteinurie (2) a irbesartan i losartan zpomalují u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin rychlost ztráty glomerulární filtrace o cca 20–30 % (3, 4). Léčba inhibitorem angiotenzin kon‑ vertujícího enzymu (ACE) trandolaprilem snížila u normoalbumi‑ nurických pacientů s diabetem 2. typu riziko vzestupu albuminurie nad 30 mg/24 hodin (5). Inhibice systému RAAS by tak u pacientů s diabetem 2. typu měla být zahájena co nejdříve. Pacienti s nediabetickým onemocněním ledvin představují nehomogenní skupinu, u které mohou být kromě výše popsaných hemodynamických změn další mechanismy progrese typické pro jednotlivé renální onemocnění (např. růst cyst u autosomálně domi‑ nantních polycystických ledvin). Příznivý vliv léčby inhibitorem ACE benazeprilem (6) a ramiprilem (7) byl ale prokázán i pro pacienty s nediabetickým onemocněním ledvin. Snaha o intenzivnější blokádu systému renin‑angiotenzin ‑aldosteron kombinací inhibitoru ACE a ARB (8) nebyla úspěšná, zejména v důsledku zvýšeného výskytu hyperkalemie a akutního zhoršení renální funkce. Renoprotektivní účinky inhibice mineralokortikoidního receptoru Stupeň blokády RAAS lze také zvýšit kombinací inhibitoru ACE nebo ARB s blokátorem mineralokortikoidního receptoru. Široké využití nejstaršího, již více než padesát let dostupného, inhibitoru mineralokortikoidního receptoru spironolaktonu bylo ale vždy ome‑ zeno jeho nežádoucími účinky, souvisejicími se současnou blokádou receptoru pro androgeny a progesteron, např. gynekomastií, impo‑ tencí nebo nepravidelností menstruačního cyklu. Proto byla vyvinuta druhá generace antagonistů aldosteronu, kterou představuje selektivní inhibitor mineralokortikoidního recep‑ toru eplerenon a třetí generace zastoupená recentně vyvinutým vysoce selektivním nesteroidním inhibitorem mineralokortikoidního receptoru finerenonem. Studie FIDELIO‑DKD a FIGARO‑DKD prokázaly u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin renoprotektivní i kardioprotektivní účinky finerenonu Recentně publikovaná dvojslepá randomizovaná placebem kon‑ trolovaná studie fáze 3 FIDELIO‑DKD (9) srovnávala účinek finereno‑ nu a placeba (přidaných navíc ke standardní léčbě včetně inhibitoru ACE) na progresi onemocnění ledvin u pacientů s diabetem 2. typu a klinickou diagnózou diabetického onemocnění ledvin (perzistující albuminurií na léčbě inhibitorem ACE nebo blokátorem receptoru pro angiotenzin v maximální tolerované dávce). 5 734 pacientů s diabetem 2. typu a chronickým onemocněním ledvin s albuminurií 30–300 mg/g kreatininu, odhadovanou glomeru‑ lární filtrací 0,41–1 ml/s/1,73 m2 a diabetickou retinopatií nebo albumi‑ nurií 300–5000 mg/g kreatininu a odhadovanou glomerulární filtrací 0,41–1,25 ml/s/1,73 m2 bylo randomizováno k léčbě finerenonem nebo placebem. Před vstupem do studie museli být všichni pacienti léčeni inhibitorem ACE nebo ARB v maximální dávce doporučené výrobcem (pokud tato dávka nevyvolávala nepřijatelné nežádoucí účinky). Primárním složeným cílovým parametrem byl trvalý pokles od‑ hadované glomerulární filtrace o ≥ 40 % proti vstupní hodnotě nebo selhání ledvin nebo smrt ve vztahu k onemocnění ledvin. Hlavním sekundárním sledovaným parametrem byl kompozit kardiovaskulární morbidity, nefatálního infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a hospitalizace pro srdeční selhání. Průměrný věk pacientů ve studii byl 65,6 let, 70 % z nich byli muži, 63 % běloši, 25 % Asiaté, diabetes trval u pacientů v průměru více než 16 let, kompenzace diabetu i kontrola krevního tlaku byla uspokojivá. Průměrná odhadovaná glomerulární filtrace byla 0,73ml/s/1,73 m2, 33 % pacientů mělo odhadovanou glomerulární filtraci 0,75–1 ml/s/1,73 m2 a 53 % pacientů mělo odhadovanou glomerulární filtraci 0,41– 0,75 ml/s/1,73 m2. Průměrná albuminurie byla 852 mg/g kreatininu. Průměrná kalemie před vstupem do studie byla 4,37 mmol/l. Před vstupem do studie bylo 34,2 % pacientů léčeno inhibitory ACE, 65,7 % blokátory receptoru 1 pro angiotenzin, 56,6 % diuretiky a 74,3 % statiny. Z hlediska terapie diabetu bylo 64,1 % pacientů léčeno inzulinem, 6,9 % agonisty GLP-1 a jen 4,6 % inhibitory SGLT2. Pacienti v aktivní a placebové větvi se nelišili ve vstupních cha‑ rakteristikách, více než 98 % pacientů bylo léčeno ACEI nebo ARB v maximální doporučované dávce. Během doby sledování přerušilo účast ve studii 29 % pacientů léčených finerenonem a 28,2 % pacientů v placebové větvi. Po střední době sledování 2,6 roku se primární sledovaný parametr vyskytl u 17,8 % pacientů léčených finerenonem a u 21,1 % pacientů v placebové větvi (relativní riziko 0,82, p = 0,001). Vliv finerenonu byl srovnatelný ve všech prespecifikovaných skupinách pacientů. K zabrá‑ nění jednomu primárnímu endpointu bylo nutno léčit 29 pacientů. U pacientů léčených finerenonem došlo ve srovnání s pacienty léčenými placebem k většímu (o 31 %) poklesu poměru albumin/kreatinin v moči. Rozdíl mezi finerenonem a placebem byl numericky ještě o trochu větší při použití sekundárního renálního kompozitního cílového parametru
HLAVNÍ TÉMA Současné možnosti zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin 422 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(7):420-424 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz (selhání ledvin, trvalý pokles odhadované glomerulární filtrace o více než 57 % nebo smrt z renálních příčin – relativní riziko 0,76). Hlavní sekundární (kardiovaskulární) cílový parametr se vyskytl u 13% pacientů na finerenonu a u 14,8%pacientů v placebové skupině (relativní riziko 0,86, p = 0,03). Výskyt nežádoucích účinků byl podobný v aktivní i placebové větvi, pacienti léčení finerenonem měli ale ve srovnání s pacienty léčenými placebem častěji (2,3 % vs. 0,9 %) hyperkalemii vyžadující vysazení léku a také častější nežádoucí účinky související s hyperkalemií (18,3 % vs. 9 %). Nevyskytla se ale žádná fatální hyperkalemie. Iniciální dávka finerenonu byla 10mg denně u pacientů s odha‑ dovanou glomerulární filtrací nižší než 1ml/s/1,73m2 a 20mg denně u pacientů s odhadovanou glomerulární filtrací vyšší než 1ml/s/1,73m2 se snahou dle tolerance zvýšit dávku finerenonu u všech pacientů na 20mg denně. Finerenon byl ve studii FIDELIO‑DKD velmi dobře tolerován. Na rozdíl od kombinace ACEI a ARB, lisinoprilu s losartanem (8) nevedlo přidání finerenonu k inhibitoru RAS ke zvýšenému výskytu hypotenzí a akutního zhoršení renální funkce. Ve studii FIDELIO‑DKD se také podstatně méně často vyskytovala hyperkalemie, která vedla k vysazení studijní medikace (2,3 % ve studii FIDELIO‑DKD a 9,2 % ve studii VA NEPHRON‑D). Do studie FIDELIO‑DKD nebyli zařazeni normoalbuminuričtí pacienti s diabetem a také pacienti s jinými typy chronického onemocnění ledvin, nevíme tedy, zda by mohl být finerenon i u těchto pacientů účinný. U pacientů s diabetickým onemocněním ledvin a významným sní‑ ženímglomerulární filtrace léčených inhibicí systému renin‑angiotenzin vedla tedy léčba finerenonem ke statisticky významnému poklesu re‑ nálních i kardiovaskulárních událostí. Příznivý vliv na progresi renální insuficience byl patrný již po roce léčby, kardiovaskulární příhody byly ovlivněny již po 1 měsíci léčby. Renoprotektivní účinky finerenonu byly nedávno potvrzeny i u pa‑ cientů s nižším renálním rizikem v primárně kardiovaskulární studii FIGARO‑DKD (10). Studie randomizovala 7 437 pacientů s diabetem 2. typu na léčbě inhibitorem RAS a poměrem albumin/kreatinin v moči 30–300 mg/g a odhadovanou glomerulární filtrací 0,41–1,5 ml/s/1,73 m2 nebo s poměrem albumin/kreatinin 300–5000 mg/g a odhadovanou glomerulární filtrací vyšší než 1 ml/s/1,73 m2 k léčbě finerenonem 10 mg denně nebo placebem. Finerenon nejenže příznivě ovlivnil primární i sekundární kardiovaskulární endpointy, ale významně také (o 23 %) snížil riziko ≥ 57 % poklesu odhadované glomerulární filtrace. Efekt finerenonu byl více vyjádřen u pacientů s vyšší albuminurií. Finerenon tedy snižuje riziko progrese renální insuficience u pacientů s vyšším i nižším kardiovaskulárním rizikem, tedy již od časných stadií chronické renální insuficience. Nedávno publikovaná kombinovaná (FIDELITY) analýza dat ze stu‑ dií FIDELIO‑DKD a FIGARO‑DKD (11) zahrnující celkem 13026 pacientů sledovaných v průměru 3 roky potvrdila snížení kompozitního renální endpointu o 23 %. Nejvíce obávaným nežádoucím účinkem byla hy‑ perkalemie, která ale vedla k vysazení medikace jen u 1,7 % pacientů léčených finerenonem. V současné době je finerenon testován v klinické studii fáze 3 (FIND) i u pacientů s nediabetickým onemocněním ledvin. Inhibitory SGLT2 a progrese chronického onemocnění ledvin Glifloziny (inhibitory sodíko‑glukózového kontransportu – SGLT2) dramatickým způsobem snížily u pacientů s diabetem 2. typu a růz‑ ným stupněm kardiovaskulárního rizika kardiovaskulární morbiditu, hospitalizace pro srdeční selhání a v některých studiích i celkovou a kardiovaskulární mortalitu. Již tyto časné primárně kardiovaskulární studie u pacientů s níz‑ kým renálním rizikem ukázaly, že glifloziny jsou také renoprotektivní, a renoprotektivita SGLT2 inhibitorů pak byla potvrzena ve studiích u pacientů s vysokým renálním rizikem a primárně renálními endpo‑ inty, a to jak u diabetiků 2. typu (studie CREDENCE a DAPA‑CKD), tak i u nediabetiků s chronickým onemocněním ledvin (studie DAPA‑CKD). Ve studii CREDENCE (12) snížil kanagliflozin ve srovnání s placebem u pacientů s diabetem 2. typu a odhadovanou glomerulární filtrací v rozmezí 0,5–1,5 ml/s/1,73 m2 a albuminurií 300–5000 mg/g kreatininu léčených blokádou systému renin‑angiotenzin kompozitní endpoint (terminální selhání ledvin vyžadující náhradu funkce ledvin, pokles odhadované glomerulární filtrace pod 0,25 ml/s/1,73 m2, nebo zdvoj‑ násobení sérového kreatininu nebo smrt z renálních či kardiovaskulár‑ ních příčin) o 30 %. Kanagliflozin také snížil kardiovaskulární mortalitu, riziko infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a hospitalizace pro srdeční selhání. Ve studii DAPA‑CKD (13) snížil dapagliflozin ve srovnání s pla‑ cebem u pacientů (diabetiků 2. typu i nediabetiků) s odhadova‑ nou glomerulární filtraci v rozmezí 0,41–1,25 ml/s/1,73 m2 a albu‑ minurii 200–5000 mg/g kreatininu léčených blokádou systému renin‑angiotenzin kompozitní endpoint (trvalý pokles odhadované glomerulární filtrace o nejméně 50 %, terminální selhání ledvin vyžadující náhradu funkce ledvin nebo smrt z renálních či kardio‑ vaskulárních příčin) o 39 % bez rozdílu mezi diabetiky a nediabetiky. Dapagliflozin současně snížil celkovou i kardiovaskulární mortalitu a hospitalizace pro srdeční selhání. Inhibitory SGLT2 snižují glomerulární tlak podobně jako inhibito‑ ry systému RAS, ale jiným způsobem. Inhibice sodíko‑glukózového kotransportéru v proximálním tubulu snižuje nejen zpětnou resorpci glukózy (s následnou glykosurií), ale zvyšuje také dodávku sodíku do místa v distálním nefronu, které se označuje macula densa a pů‑ sobí jako sodíkový senzor. Aktivace tohoto senzoru mechanismem tzv. tubuloglomerulární zpětné vazby vede k vazomodulaci (konstrikci nepřiměřeně dilatované) aferentní arterioly s následným poklesem glomerulárního tlaku. Většina pacientů s chronickým onemocněním ledvin je dnes léčena inhibitory systému renin‑angiotenzin (inhibitory angiotenzin konver‑ tujícího enzymu nebo blokátory receptoru pro angiotenzin II typu 1), které snižují glomerulární tlak dilatací eferentní arterioly. Glifloziny vzhledem ke svému diuretickému a natriuretickému účinku snižují tělesnou hmotnost, krevní tlak a pokles krevního tlaku může přispívat jak k jejich kardioprotektivnímu, tak jejich renopro‑ tektivnímu účinku. Renoprotektivita gliflozinů byla ale od počátku vysvětlována hlavně jejich hemodynamickým účinkem na glomerulární mikrocirkulaci.
HLAVNÍ TÉMA Současné možnosti zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin | 423 / Vnitř Lék. 2022;68(7):420-424 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Modulaci tonu (konstrikci nepřiměřeně dilatované) aferentní arte‑ rioly bylo možné až donedávna dosáhnout s částečným efektem jen nízkobílkovinnou dietou. Efekt gliflozinů je zhruba srovnatelné intenzity jako inhibice systému renin‑angiotenzin, oba účinky jsou navíc aditivní (viz Obr. 1). Podání inhibitorů SGLT2 snižuje akutně v závislosti na dávce odhadovanou glomerulární filtraci o cca 5 ml/min/1,73 m2 a albuminurii snižuje o 30–40 %. Akutní pokles odhadované glomerulární filtrace a albuminurie je prediktorem dlouhodobého zpomalení ztráty glo‑ merulární filtrace a tedy renoprotektivního účinku inhibitorů SGLT2. SGLT2 inhibitory také snižují inzulinovou rezistenci a renální sym‑ patickou nervovou aktivitu, zmírňují renální anémii a mají antioxidační účinky. Podíl těchto mechanismů na renoprotektivním účinku inhibitorů SGLT2 je v současné době nejasný a bude jistě předmětem dalšího studia. Renoprotektivní účinek inhibitorů SGLT2 není závislý na jejich účinku hypoglykemizujícím. Inhibitory SGLT2 navíc nenavozují u diabetiků ani nediabetiků hypoglykemie. Inhibitory SGLT2 tedy svým hemodynamic‑ kým účinkem snižují proteinurii a zpomalují progresi renální insuficience nejen u diabetiků 2. typu, ale i u nediabetiků. Studie DAPA‑CKD ukázala, že jejich renoprotektivní účinek bude možno využít i u nediabetických pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Dapagliflozin je od 1. 8. 2022 v České republice plně hrazen ze zdra‑ votního pojištění u dospělých pacientů s chronickým onemocněním ledvin (i nediabetiků) s odhadovanou glomerulární filtrací v rozmezí 25–75 ml/min/1,73 m2 (0,41–1,25 ml/s/1,73 m2) a poměrem albumin/ kreatinin v rozmezí 200–5000 mg/g, kteří jsou léčeni stabilní dávkou inhibitoru ACE, nebo blokátoru receptoru typu 1 pro angiotenzin II (ARB), nebo u kterých je terapie těmito přípravky kontraindikována. Je možné srovnat účinek finerenonu s účinkem SGLT2 inhibitorů? Efekt finerenonu se zdá být menší než efekt SGLT2 inhibitoru canagli‑ flozinu v nedávno publikované studii CREDENCE (12). Design obou studií byl ale odlišný (SGLT2 inhibitory byly dovoleny ve studii FIDELIO‑DKD, inhibitory mineralokortikoidních receptorů nebyly dovoleny ve studii CREDENCE, pacienti ve studii FIDELIO‑DKD museli být na maximální doporučené dávce ACEI/ARB) a lišil se také primární cílový parametr, který byl renálně specifický ve studii FIDELIO‑DKD a kombinovaný kardiorenální cílový parametr ve studii CREDENCE. Pokud byli srovnáváni pacienti s po‑ dobnými vstupními kritérii, byl efekt canagliflozinu ve studii CREDENCE a finerenonu ve studii FIDELIO‑DKD podobný (14). Bylo by samozřejmě zajímavé vědět, zda je příznivý efekt léčby fine‑ renonem a canagliflozinem u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin aditivní. Nízký počet pacientů ve studii FIDELIO‑DKD léčených SGLT2 inhibitorem asi nebude k posouzení efektu kombinované léčby finerenonem a glifloziny stačit. Vliv inhibitorů dipeptidylpeptidázy-4 (DPP-4) a agonistů receptoru pro GLP-1 na progresi chronického onemocnění ledvin Možný vliv inhibitorů DPP-4 na progresi chronického onemocnění ledvin byl studován ve studii CARMELINA (15), která randomizovala 6991 pacientů s diabetem2. typu a vysokýmkardiovaskulárníma renálním rizi‑ kem (snížená odhadovaná glomerulární filtrace nebomakroalbuminurie) k léčbě linagliptinem nebo placebem. Linagliptin sice snížil v této studii o 14 % riziko progrese albuminurie, ale běhemv průměru 2,2 let sledování nesnížil ani riziko kardiovaskulárních Obr. 1. Vliv inhibitorů RAS a SGLT2 na glomerulární hemodynamiku Pacienti s chronickým onemocněním ledvin mají dilataci aferentní arterioly a konstrikci eferentní arterioly s následným zvýšením glomerulárního tlaku. Inhibice RAS dilatuje eferentní arteriolu, inhibitory SGLT2 působí konstrikci patologicky dilatované aferentní arterioly, efekt obou postupů je aditivní.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=