HLAVNÍ TÉMA Venózní tromboembolismus u antifosfolipidového syndromu 494 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(8):493-497 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz rámcově v tabulce 2. Kromě zvýšené protrombotické tendence mohou APA působit na buněčné úrovni na celou řadu tkání (mimo jiné přímá aktivace neuronu, přímé ovlivnění syncicio‑trofoblastu, ovlivnění destičkových glykoproteinů a další), což se může podílet na pestré klinické manifestaci nemocných s nálezem APA, resp. s diagnózou APS. Nutné informace v péči nemocné s venózním tromboembolismem (VTE) se dále jiné opírají o zjištění, zda jde o neprovokovanou či provokovanou příhodu, případně zda jsou přítomny další choroby, které mohou samy o sobě, nebo jejich léčba, zvyšovat riziko tromboembolismu. Asi v polovině případů je důvod ke tvorbě antifosfolipidových protilátek nejasný. Mohou se však vyskytovat i u zdravých osob běžné populace a jejich nárůst, resp. procento výskytu je závislé na rase a zejména věku jejich nositele; tak jako u jiných autoprotilátek jejich výskyt ve stáří narůstá, ale častý je jejich transientní, a v tomto případě většinou neškodný, výskyt i v dětském věku (3). Nicméně v řadě případů lze identifikovat, proč tyto protilátky, a v některých případech s malou klinickou významností a/nebo s přechodným působením, vznikly. Kromě systémových a revmatických procesů, kdy tito nemocní APA mohou exprimovat ve 30–40 % případů, je tento typ autoprotilátek popisován u nádorových onemocnění, ať již solidních či hemo- či lymfopoetických. APAmohou být indukovány řadou infekčních agens, kdy tyto nálezy většinou jsou, ale ne výlučně, transientní a nesymptomatické, nicméně jsou popisovány i situace spojené s tromboembolickými komplikacemi (popisy případů u HIV, lepra, ricketsióza a Q horečka), nebo mohou asociovány se spuštěním katastrofické varianty APS (CAPS – bezmála polovina těchto komplikací je takto indukována). Přehled přináší tabulka 3 (4). Hodně diskuzí o detekci APA u virových onemocnění rozvířila pandemie covidu-19, kdy u akutně nemocných hospitalizovaných případů byla tato pozitivita, zejména LA, popisována u poloviny nemocných. Nicméně meta‑analýza těchto případů neprokázala vyšší incidenci venózního tromboembolismu u hospitalizovaných pacientů s covidem-19 při porovnání APA pozitivních a negativních nemocných (5). APA mohou být taktéž spojeny s celou řadou léků. Přehled přináší tabulka 4. Role takto indukovaných protilátek je sporná. V řadě případů je poléková indukce APA přechodná, tudíž z klinického pohledu málo zajímavá (6). Více trombotických komplikací je spojeno s medikací antipsychotik (7) či inhibitorů TNFα. Nicméně v těchto případech může být trombotická tendence způsobena více základním onemocnění, pro něž je léčba zaváděna, než vlastní medikací. Klinická manifestace APA APA mohou být u svých nositelů klinicky zcela němé u 1–10% případů, kdy tato prevalence byla obvykle stanovena na relativně zdravé populaci, většinou u dárců krve či těhotných ženách s normálním průběhem gravidity. Pozitivita záleží na věku (vyšší u starších jedinců), rase (vyšší u černošské populace) a typu detekované autoprotilátky (vyšší u sérologických nálezů zejména třídy IgM v porovnání s detekcí lupus antikoagulant). Incidence klinicky zjevného APS je odhadována na 2,1 na 100 000 ročně, prevalence 50 na 100 000 obyvatel (8). Tab. 1. Diagnostická kritéria antifosfolipidového syndromu Klinická kritéria Definice trombóza jedna či více klinických manifestací arteriální nebo venózní trombózy, případně trombózy malé cévy v kterékoli tkáni či orgánu; je prokázána objektivními validovanými kritérii, v případě histopatologického průkazu bez známek zánětu v cévní stěně porucha těhotenství a) jedno či více nevysvětlitelných úmrtí morfologicky normálního plodu v nebo po 10. týdnu těhotenství s potvrzením normální morfologie plodu ultrasonograficky či přímým vyšetřením b) jedno či více předčasných narození morfologicky normálního novorozence před 34. týdnem těhotenství z důvodu eklampsie či těžké preeklampsie podle standardní definice nebo při prokázaných známkách placentární insuficience c) tři a více nevysvětlitelných následných spontánních potratů před 10. týdnem těhotenství po vyloučení anatomických či hormonálních abnormit matky a po vyloučení chromozomálních abnormit rodičů Laboratorní kritéria Definice LA je prokázán v plazmě dva- a vícekrát v časovém odstupu 12 a více týdnů je detekován podle doporučení Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu ACLA jsou prokázány v séru či plazmě, IgG či IgM izotopu, ve středním a vysokém titru (tj. 40 GPL či MPL, nebo > 99. percentil), jsou prokázány dva- a vícekrát v časovém odstupu 12 a více týdnů, jsou detekovány standardizovaným typem ELISA metody antiβ2-GP I jsou prokázány v séru či plazmě, IgG či IgM izotopu (titr > 99. percentil), jsou prokázány dva- a vícekrát v časovém odstupu 12 a více týdnů standardizovaným typem ELISA podle doporučeného postupu Pro diagnózu je nutné splnění nejméně jednoho klinického a jednoho laboratorního kritéria LA – lupus antikoagulant, ACLA – antikardiolipinové protilátky, antiβ2-GP I – protilátky proti iβ2-glykoproteinu I, GPL‑fosfolipidové jednotky ve třídě IgG, MPL – fosfolipidové jednotky ve třídě IgM Tab. 2. Protrombotické působení antifosfolipidových protilátek zásah do hemostázy ovlivnění buněk endotel: nastavení protrombotického a proimflamatorního fenotypu, zvýšené uvolnění vWF, snížení funkce eNOS.. trombocyty: zvýšení proagregační a protrombotické funkce, tvorba destičkových mikropartikulí … neutrofily: zvýšená tvorba extracelulárních neutrofilových pastí monocyty: zvýšená exprese tkáňového faktoru, prozánětlivých cytokinů, zvýšení oxidativního stresu … ovlivnění plazmatických faktorů a fibrinolýzy zásah do normální funkce přirozených inhibitorů hemostázy tj. antitrombinu, proteinu C, proteinu S, inhibitoru zevní cesty aktivace tkáňového faktoru a trombomodulinu, možný je zásah do normálních funkcí beta2-glykoproteinu I a annexinu V další vlivy ovlivnění oxidativního stresu, ovlivnění systému komplementu, ovlivnění procesů odbourávání vzniklého koagula – fibrinolýzy vWF– von Willebrandův faktor, eNOS – endoteliální syntáza oxidu dusíku
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=