HLAVNÍ TÉMA Venózní tromboembolismus u antifosfolipidového syndromu | 495 / Vnitř Lék. 2022;68(8):493-497 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Trvalá pozitivita antifosfolipidových protilátek v případě venózního tromboembolismu se nezdá být dramaticky vyšší než v běžné populaci a i u relativně mladých lidí a neprovokované příhodě je udávána v 9,0 % (9). Nicméně z pohledu diagnostiky a sledování nemocných s antifosfolipidovým syndromem, je žilní tromboembolismus nejčastější klinickou manifestací. Ve studii „Euro‑phosholipid project“, na níž participuje 13 evropských zemích, je sledováno dlouhodobě 1000 pacientů s jasně naplněnou diagnózou antifosfolipidového syndromu (10). V tomto projektu mělo při vstupu do sledování hlubokou žilní trombózu (DVT) 38,9% nemocných a plicní embolii (PE)14,1 %. Pro srovnání – cévní mozkovou příhodu mělo 19,8 % a transitorní ischemickou ataku 11,1 % zařazených jedinců. Nutno připomenout, že jde o klinická kritéria pro stanovení vlastní diagnózy APS, proto jde o čísla vyšší, než jsou očekávána v běžné populaci, resp. i u nemocných s VTE. V desetiletém sledování došlo k další klinické manifestaci DVT u 4,3 %, resp. i EP u 3,5 %, nemocných. Tato čísla jasně dokladují skutečnost, že přestože není vyšetření APA indikováno ve všech případech VTE, může mít toto vyšetření zásadní dopad v přesně vymezených klinických situacích. Navíc rozhodně hraje roli i skutečnost, zda byla některá z antifosfolipidových protilátek detekována jako izolovaný laboratorní nález, či zda jde o vícenásobný průkaz různých APA. U nemocných, kde byla prokázána trojnásobná pozitivita těchto autoprotilátek, tzv. „triple pozitivita“, což značí současný výskyt inhibitoru lupus antikoagulant (LA), vysoké titry protilátek proti kardiolipinu a protilátek proti beta-2glykoproteinu I ve stejné třídě imunoglobulinu (tedy buď IgG nebo IgM), je zřetelně vyšší riziko rekurence tromboembolismu; kumulativně 12,2 % po roce sledování, 26,1 % po 5 letech a 44,2 % po 10 letech (11). Kromě žilního tromboembolismu se mohou APA projevovat celou řadou symptomů, jejichž přehled přináší tabulka 5. Z ní jednoznačně vyplývá, že APS je systémové onemocnění. Limitace standardní akutní léčby VTE u APS/ APA U pacientů se známou „triple“ pozitivitou antifosfolipidových protilátek a s první neprovokovanou příhodou VTE by neměla být léčba zahajována přímými orálními antrombotiky (DOAC), byť v jiných případech vzniku DVT či PE je tato léčba po vyhodnocení klinické závažnosti stavu upřednostňována. DOAC nejsou lékem první volby ani u nemocných s APA, kteří mají v anamnéze trombózu tepennou, postižení malých cév, s APA asociovanou chorobou srdečních chlopní (1, podrobně viz tabulka 5), ale ani u nemocných, kterým selhala léčba kumariny, případně u těch, kteří nejsou adherentní k léčbě Warfarinem (12, 13). V případech, kdy je nutné při těžším průběhu léčby plicní embolie použít přechodně nefrakcionovaný heparin, musíme počítat s tím, že nelze využít aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) k monitorování této léčby u nemocných, kteří mají LA. Aktuální hodnota testu je tímto inhibitorem ovlivněna, a to nepředvídatelným způsobem, takže neodráží vlastní vliv heparinu. V těchto případech je nezbytná kontrola stanovením anti‑Xa aktivity, která je kalibrována na nefrakcionovaný heparin s cílovou terapeutickou hodnotou 0,3–0,7 U/ml. Jinou limitací akutní léčby VTE u APS může být trombocytopenie. Tato je u nemocných s APS relativně častá, provází 20–25 % případů v případě primárního APS, resp. až 30–40 % sekundárního APS, tedy tam, kde nález APA provází systémová onemocnění. V „Euro‑phosholipid ‑project“ byl pokles trombocytů vstupně zjištěn 29,6 % zařazených jedinců a u dalších 8,7 % nemocných tento nález vznikl v desetiletém sledování (10). Trombocytopenie však naštěstí bývá nejčastěji lehká nebo středně významná (obvykle vyšší než 50 × 109/l), takže antitrombotickou medikaci je obvykle možné zavést, nicméně část nemocných vyžaduje přechodnou nebo trvalou imunosupresi, případně jinou léčbu k udržení náležitého počtu destiček. Krvácivé komplikace u APS mohou vznikat i z jiných důvodů, jako jsou sekundární hypoprotrombinemie navozená lupus antikoagulant, trombocytopatie navozená vazbou APA na destičkové glykoproteiny, resp. i velmi obávaná difusní alveolární hemoragie. Řešení trombo ‑hemorhagické klinické manifestace těchto stavů si již obvykle vyžaduje multioborovou spolupráci. Sekundární profylaxe VTE u APS V případě neprovokované příhody VTE u APS jsou lékem volby antagonisté vitamínu K, kumariny, s cílovým INR 2–3 (12), a to podávané doživotně. U trombózy či plicní embolie provokované je příhoda řešena stejně dlouho, jak to určují běžná národní či mezinárodní doporučení Tab. 3. Infekční agens spojená s výskytem antifosfolipidových protilátek infekční agens viry HCV, HBV, HIV, CMV, EBV, akutní varicela, parvovirus B19, adenoviry, HLTV1, H1N1, HSV, SARS-CoV2 bakterie streptokoky skupiny A, zlatý stafylokok, E. coli, Klebsiela, H. pylori, M. leprae, M. tuberuculosis, atypická mykobakteria, Treponema pallidum, ricketsióza a Q horečka, leptospiróza, Lymeská nemoc, legionářská nemoc, středomořská skvrnitá horečka parasité malárie, Kalla-azar HCV – virus hepatitidy C, HBV – virus hepatitidy B, CMV – cytomegalovirus, EBV – virus Ebstein- Barrové, HLTV1 – virus lidské T leukemie, H1N1 – typ virus chřipky, HSV – virus herpes-simplex-varicella, SARS-CoV2 – virus indukující onemocnění covid-19, E – esecherichia, H – helicobacter, M – mykobakterium tučně uvedená agens jsou zmiňována s asociací s venózním tromboembolismem a/nebo s indukcí katastrofického antifosfoslipidového syndromu Tab. 4. Léky, které mohou být spojovány s indukcí antifosfolipidových protilátek zařazení preparáty antipsychotika 1. generace: chlorpromazin, perfenazin, fluferazin, haloperidol 2. generace: risperdon, klozapin, olazapin antidepresiva doxepin antiarytmika prokainamid, quinidin antiepileptika fenytoin, valproát antibiotika pencilin, amoxycilin, streptomycin (a další u nás nepoužívaná) antihypertenziva hydralazin, propanonol, acebutol imunoterapeutika interferon α, interleukin 2 imunosupresiva etanercept, infliximab, adalimumab jiné zaměření sulfasalazin, propylthoouracil, akrylamid, kokain
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=