HLAVNÍ TÉMA Venózní tromboembolismus u antifosfolipidového syndromu 496 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(8):493-497 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz s tím, že před jejím ukončenímmusí být uváženo, zda byly odstraněny vyvolávající rizikové faktory, resp. zda byl či nebyl zjištěn vysoce rizikový profil APA. Toto posouzení může vyústit v protrahovaní antitrombotické medikace (12). O použití DOAC u nemocných s APS jsou stále vedeny diskuze. Ty otevřela zejména studie TRAPS (14), která srovnávala léčbu trombotických projevů APS rivaroxabanem a warfarinem u nemocných s vysoce rizikovým profilem APA, tedy s „triple“ pozitivitou a byla předčasně ukončena pro nesrovnatelně vyšší výskyt trombóz zejména v arteriálním řečišti u pacientů na standardních dávkách Xarelta. Taktéž studie ASTRO‑APS, která srovnávala použití apixabanu v porovnání s warfarinem při trombotických projevech APS, a přes různé změny dávkování, limitace zařazených pacientů atd. byla taktéž předčasně ukončena pro vyšší výskyt ischemických cévních mozkových příhod ve skupině nemocných s Eliquisem. Bylo provedeno několik meta‑analýz publikovaných případů a žádná z nich nevyzněla ve prospěch DOAC. Proto taktéž Evropská kardiologická společnost (European Society of Cardiology – ESC) a Americká hematologická společnost (American Society of Hematology – ASH) vydaly doporučení, že DOAC nemají být používány u všech nemocných s APS (16). Jisté zvážení těchto léků připouští EULAR (12), mezinárodní společnost pro trombózu a hemostázu (International Society of Thrombosis and Haemostasis – ISTH) (13), resp. i Britská hematologická společnosti (BSH). Obvykle jde o nemocné, kteří nemají vysoký rizikový profil APA zejména přítomnost LA, jsou dlouhodobě stabilní na zavedené léčbě DOAC pro žilní trombózu a byli náležitě informováni o možných rizicích tepenné trombózy přes zavedenou medikaci (13). Existuje řada teoreticky zvažovaných možných dalších léčebných postupů, které jsou brány v úvahu v případech, kdy běžná antitrombotická medikace pacientům nepomáhá. Kromě vyššího dávkování kumarinů s cílovým INR 2,5–3,5 jsou jako přídatná medikace k antitrombotickým postupům nejčastěji používány hydroxychloroquin, statiny, vitamin D, je taktéž používána léčba biologická, zde nejčastěji rituximab, belimumab či blokace TNFα. Blokace komplementu – eculizumab – byla rovněž použita, a to jak na trombotické, porodnické, ale i na mikrovaskulární klinické projevy. Je zmiňovány i koenzymQ10, resp. po té, co byla zjištěna role extracelulárních neutrofilových pastí, tedy základního mechanismu působení periferních neutrofilů k zachycení Tab. 5. Spektrumklinickémanifestace spojené s trvalou přítomností antifosfolipidových protilátek (opakovaný průkaz v časovémodstupu 12 a více týdnů) Asymptomatická pozitivita protilátek Antifosfolipidový syndrom s cévními projevy žilní tromboembolismus tepenná trombóza trombóza v jakékoli lokalizaci okluze v mikrocirkulaci, postižení je možné v jakémkoli orgánu – parenchymatózní, smyslové, kůže, endokrinní žlázy či syndrom X v kardiologii patří k nejčastějším Antifosdolipidový sydrom s poruchami těhotenství opakované časné reprodukční ztráty pozdní reprodukční ztráty dle některých studií častější výskyt preeklampsie/eklampsie, HELLP syndromu, intrauterinní růstové retardace, diskutována možnost infertility Projevy antifosfolipidových protilátek nezahrnuté do diagnostických kriterií APA spojené s trombocytopenií (tj. méně než 100 × 109/l trombocytů zjištěné opakovaně v časovém odstupu 12 týdnů) APA spojené s chorobou srdečních chlopní detekovanou echokardiografií tj. postižení mitrální a/nebo aortální chlopně regurgitací a/nebo stenózou s průkazem ztluštění chlopně > 3 mm a lokalizací v proximální nebo střední části, případně s nepravidelnými nodulacemi na síňové straně mitrální chlopně a na vaskulární straně aortální chlopně APA spojené s livedo reticularis, resp. livedo racemosa, k dalším kožním projevům patří arhrophie blanche, kožní ulcerace, či pseudovaskulitické léze APA spojené s postižením ledvin charakteru trombotické mikroangiopatie zahrnující aterioly a glomerulární kapiláry a/nebo fibrózní intimální hyperplazie s tromby s nebo bez rekanalizace případně fibrózní a/nebo fibrocelulární okluze arterií a arteriol; možná je i fokální kortikální atrofie či tubulární thyroidizace; průkaz je založen na histologickém nálezu při renální biopsii, v klinickém obraze je nejčastějším nálezem proteinurie a hypertenze APA spojené s plicní hypertenzí (zde vyloučit stavy po proběhlé plicní embolii) APA spojené s avaskulární kostní nekrózou APA spojené s difusní alveolární hemoragií APA spojené s neurologickými projevy s nejasným či nepravděpodobným vztahem k trombóze (chorea, epilepsie, migrény, sclerosis multiplex‑like syndrom) APA spojené s leukopenií (obvykle s neutropenií) APA spojené s hemolytickou anémií Katastrofický antifosfolipidový syndrom (definitivní kritéria při trvalé pozitivitě APA) postižení tří orgánů, systémů či tkání vývoj klinické manifestace současně v intervalu 1 týdne a méně histopatologické ověření okluze malé cévy nejméně v jednom orgánu/tkáni většinou projevy okluze v mikrocirkulaci, trombóza velkých cév okolo 1/5 nemocných, postižení ledvin 73 %, postižení plic 58,5 %; postižení CNS 55,9 (včetně akutní encefalopatie, křečí, iCMP), kardiální postižení 49,7 % (monitorovat troponin, nezávislý prediktor mortality) postižení kůže 45,4 %, hematologické nálezy: AIHA 32 %, trombocytopenie 63 %, DIC 21 %, průkaz schistocytů 12 % Další možné jednotky séronegativní antifosfolipidový syndrom (stejná klinická manifestace, event. včetně ne‑kritéria manifestací, ale neprokázány protilátky zahrnuté do diagnostických kritérií, často prokázány protilátky s APS asociované, ale nediagnostické) rychle probíhající antifosfolipidový syndrom antifosfolipidový syndrom s trombotickou mikroangiopatií HELLP – syndrom spojený s hemolýzou, zvýšením jaterních enzymů a poklesem trombocytů (hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet), APA – antifosfolipidové protilátky, iCMP – ischemická cévní mozková příhoda, AIHA – autoimunitní hemolytická anémie, DIC – diseminovaná intravaskulární koagulace
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=