HLAVNÍ TÉMA Venózní tromboembolismus u antifosfolipidového syndromu | 497 / Vnitř Lék. 2022;68(8):493-497 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz různých patogenů, i v patofyziologii APS, uvažuje se i posílení role adenosinu či použití agonistů adenozinových receptorů, což protrombotické nastavení u pacientů s APA může ovlivňovat (17). Vyšetřování antifosfolipidových protilátek u nemocných s žilním tromboembolismem Plošná screeningová vyšetření výskytu APA u každé DVT či EP jsou vysoce nedoporučována (18). Zejména u starších jedinců, u nichž je častý nález nepatogenních APA, resp. u nemocných v akutním stavu, kdy může být pozitivita APA tranzientní nebo „falešně pozitivní“, může být aktuální stanovení APA zavádějící a vést k nesprávnému léčebnému rozhodnutí. Souhrn indikací k vyšetření APA u DVT či EP se pokouší shrnout tabulka 6. Výše uvedené však neupozorňuje na limitace a nutné procesy. Jedním se základů diagnostického schématu je podmínka, že pro diagnózu APS je nezbytně nutné opakované stanovení APA v časovém úseku 12 a více týdnů. Toto je „sine qua non“ diagnostiky APS a tím respektování výše uvedených léčebných doporučení. Nicméně diagnostika zejména lupus antikoagulant (LA) není jednoduchá a v případě akutní manifestace VTE není vůbec doporučena, neboť celá řada vlivů, jako je vyšší CRP, použití katecholaminů, antitrombotická medikace, zánětlivé procesy a jiné situace, mohou být provázeny falešnou pozitivitou i negativitou testování (19). Průkaz APA může být problematický zejména v graviditě, kdy vysoká hladina faktoru VIII navozená těhotenstvím může limitovat průkaz LA, ale i vazba jiných APA na cílové struktury může titry APA snižovat, což se projeví ve falešné negativitě jejich průkazu. I testování LA na jakékoli antitrombotické léčbě (ať již se jedná o testování na nefrakcionovaném heparinu, nízkomolekulárním heparinu, při léčbě pentasacharidem, na kumarinech či DOAC) může být potencionálně ovlivněno. Proto je nutná úzká spolupráce kliniků s hemostazeologickou laboratoří, která by měla mít nastaven systém limitních nálezů (cut off ) pro určení pozitivních a negativních výsledků v jednotlivých situacích včetně limitací terapeutickým ovlivněním. Je doporučena řada postupů, jak eliminovat vliv DOAC na stanovení přítomnosti LA, žádná z nich nefunguje na 100 %. Závěr Antifosfolipidové protilátky mohou být kauzální příčinou vzniku žilní tromboembolismu a jejich průkaz je v tom případě součástí diagnózy APS, která u nemocného může být důvodem ke změně léčebné strategie. Nicméně průkaz APA je u těchto nemocných relativně řídký a vyloučení APS u nemocných s klinickou manifestací žilní trombózy/a nebo plicní embolizace je nutno uvážit dle řady dalších klinických a laboratorních nálezů. Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705) LITERATURA 1. Miyakis S, Lockshin D, Atsumi T et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006;4:295-306. 2. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and management of the antiphosholipid syndrome. NEJM. 2018;378:2010-2021. 3. Rumsey DG, Myones B, Massicotte P. Diagnosis and treatment of antiphosholipid syndrome in childhood: A review. Blood Cells Mol, DiS. 2017;67:34-40. 4. Rauch et al. Origin of antiphoshopilid antibodies. In Ercan G, Loschin MD. Antiphosholipid syndrome. Current research highlights and clinical insights. Springer international publishing 2017; pp 29-52. DOI: 1007/978-319-55442-6. 5. Taha M, Samavati L. Antiphosholipid antibodies in COVID-19: a meta‑analysis and systematic review. RMD Open 2021;7:e001580. 6. Risse J, Viera M, Beuret F et al. Reversible drug‑induced antiphosholipid syndrome. Lupus. 2018;27:333-33. 7. Malý R, Masopust J, Hosák L, Konupčíková K. Assessment of a risk of a venous thromboembolism and its possible prevention in psychiatric patients. Psychiatry Clin Neurosci. 2008;62:3-8 8. Duarte‑Garcia A, Pham MM, Crowson CS et al. The epidemiology of antipshopholipid syndrome: A population‑based study. Arthrit Rheumatol. 2019; 71:1545-1552 9. Miranda S, Park J, Le Gal G et al. Prevalence of confirmed antiphosholipid syndrome in 18-50 years unselected patients with first unprovoked venous thromboembolism. J Thromb Haemost. 2020;18:916-930. 10. Cervera R, Serrano R, Pons‑Estel GI et al. Morbidity and mortality in the antiphosholipid syndrome during a 10-year period: a multicentre prospective study of 1000 patients. Ann Rheumat, DiS. 2015;74:1011-1018. 11. Pengo V, Ruffatti A, Lenani C et al. Clinical course of high‑risk patients diagnosed with antiphosholipid syndrome. J Thromb Haemost. 2009;8:237-242. 12. Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M et a. EULAR recommendations for the management of antiphosholipid syndrome in adults. Ann Rheum, DiS. 2019;78:1296-1304. 13. Zuily S, Cohen H, Isenbergr D et al. Use of direct oral anticoagulants in patients with thrombotic antiphosholipid syndrome: Guidance from the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost. 2020;18:2126-2137. 14. Pengo V, Denas D, Zopplellaro G et al. Rivaroxaban vs warfarin in high risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood 2018. doi: 10.1182/Blood-2018-04-848333. 15. ASTRO‑APS investigators. Apixaban compared with warfarin to prevent thrombosis in thrombotic antiphospholipid syndrome: a randomized trial. Blood Advances 2021. doi: 10.1182/bloodadvances.2021005808/1829277 16. Pastori D, Menichelli D, Cammisotto V, Pignatelli P. Use of direct oral anticoagulants in patients with antiphosholipid syndrome: A systematic review and comparison of the international Guidelines. Front Cardiovasc Med. 2021; doi: 10.3389/fcvm.2021. 715878. 17. Cohen H, Cuadrado MJ, Erkan D et al. 16th International congress on antiphosholipid antibodies task force report on antiphosholipid antibodies treatment trends. Lupus. 2020;29:1571-1593. 18. Keeling D, Mackie I, Moore GW et al. Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome. BJH 2012;157:47-58. 19. Pengo V, Tripodi A, Reber G et al. Up‑date of the guidelines for lupus anticoagulant detection. J |Thromb Haemost. 2009;7:1737-1740. Tab. 6. Indikace pro vyšetření antifosfolipidových protilátek u VTE míra indikace příznaky, klinické projevy vysoká neprovokovaná VTE u jedinců do 50ti let (zejména u žen okolo 40ti let věku) VTE spojená s předchozí anamnézou pozdní reprodukční ztráty či s anamnézou 3 a více následných ztrát reprodukčních (viz dg. APS), resp. s dalšími komplikacemi gravidity (viz tabulka 5) VTE spojená s jakýmkoli autoimunitním onemocněním VTE spojená s jakýmikoli možnými projevy APS (viz tabulka 5) nejčastěji s trombocytopenií, současným prodloužením aPTT, ale i s celou řadou systémových projevů ke zvážení náhodně zjištěné prodloužení aPTT, které není spojeno ani s trombotickými ani krvácivými komplikacemi, či je provázeno provokovanou VTE VTE spojená s méně než 3 časnými reprodukčními ztrátami v anamnéze
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=