HLAVNÍ TÉMA Vybrané závažné „hematologické“ syndromy u dospělých pacientů v intenzivní péči 504 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(8):498-507 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Tab. 6. Návrh terapeutického algoritmu (volně podle Mesa CJ et al. Clin Rheumatol 2020) CAPS ↓ Léčba přidružených onemocnění (např. infekce) ↓ ↓ Možný nebo prokázaný SLE Akutní terapie Přidat cyklofosfamid Antikoagulace hepariny – LMWH (nebo UFH) Methylprednisolon 500–100 mg/den po dobu 3–5 dní Výměnná plazmaferéza bezodkladně při podezření na CAPS Na zvážení je IVIG Legenda: LMWH terapeutické rozmezí 0,6–1,0 IU/ mL nebo UFH s léčebným rozmezím anti-Xa 0,3–0,7 IU/mL * přerušení antikoagulační léčby je spojeno rizikem nových trombóz zvláště trvá-li přítomnost APA (především triple / double pozitivita, lupus antikoagulans, perzistující vysoký titr ACLA/anti-B2GPI) a častěji u mužů ** léčba acetylsalicylovou kyselinou a/ nebo vymizení APA je spojeno s nízkým rizikem relapsu ↓ ↓ Propuštění z nemocnice Bez léčebné odpovědi Prednison 1 mg/kg s postupným vysazováním během 6 týdnů Warfarin nebo LMWH Přidat hydroxychloroquin ↓ Rituximab nebo eculizumab Šest měsíců od diagnózy Po stabilizaci stavu u pacientů s vymizením APA lze zvážit ukončení antikoagulace * a pokračovat protidestičkovou terapií s acetylsalicylovou kyselinou ** V případě rekurence pokračování v antikoagulační léčbě Za normálních okolností destičky, leukocyty i erytrocyty nerušeně cirkulují v neporušené cévě spolu s plazmatickým von Willebrandovým faktorem (vWF) uvolňovaným z endotelových buněk. ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13) štěpí ULM‑vWF na menší a méně trombogenní části. Pokud ADAMTS13 chybí nebo je‑li díky excesivnímu uvolňování multimerů vWF (ULM‑vWF) překročena jeho kapacita štěpit ULM‑vWF, mohou se v prostředí zvýšeného střihového napětí multimery vWF navazovat na endotel arteriol a kapilár v podobě dlouhých vláken, která účinně vážou destičky. Výsledkem je vaskulární mikrotrombotický syndrom manifestovaný neimunní mikroangiopatickou hemolytickou anemií (MAHA), konsumpční trombocytopenií a ischemickým poškozením tkání a orgánů, tzn. TMA (18). Nejcitovanější formy TMA jsou trombotická trombocytopenická purpura (TTP) a hemolyticko‑uremický syndrom (HUS). Všechny typy TMA spojuje vysoké riziko smrti zejména při pozdní nebo neadekvátní léčbě (19). Mortalita neléčené TTP je 90% a k polovině úmrtí dochází během prvních 24 hodin. Včasná PEX sníží mortalitu na 10 až 20 % (20). U CM‑HUS vede PEX ke kompletní odpovědi jen v 50 % případů, nicméně pomůže zvládnout fulminantní průběh, minimalizovat poškození orgánů a snížit rekurenci (21). Vedle TTP a HUS existuje řada sekundárních TMA provázejících infekční, nádorová nebo autoimunitní onemocnění, transplantace krvetvorných buněk nebo orgánů, těhotenství a postpartální období nebo jsou nežádoucím účinkem léků – přehled dominantních patofyziologických dějů je v tabulce 7. Diagnostický závěr TMA představuje průkaz MAHA s rozvinutou nebo rozvíjející se trombocytopenií u pacienta s dynamicky se měnícím klinickým a laboratorním obrazem postižení nejméně jednoho orgánového systému. Diagnostický algoritmus je jednoduchý a realizovatelný kdekoli a kdykoli během 3–6 hodin – viz tabulka 8 (22–25). V krevním obraze nacházíme trombocytopenii, anémii a známky hemolýzy. Biochemické testy upozorní na postižení ledvin nebo jater. Základní koagulační testy mohou být v úvodu v referenčním rozmezí, později se může rozvíjet obraz diseminované intravaskulární koagulopatie. V uvedených případech je třeba vždy indikovat stanovení aktivity LDH, vyšetření počtu schistocytů a přímý antiglobulinový test (PAT). Velmi výrazně zvýšená aktivita LDH je projevem hemolýzy a ischemického poškození tkání a orgánů. Zvýšení počtu schistocytů nad 1 % je typická pro MAHA u TTP. Počet schistocytů může ale být u různých typů TMA v různých fázích nemoci různý. Negativní PAT je důkazem neimunní podstaty hemolýzy (22, 26, 27). Vysoká mortalita a morbidita neléčené TMA znamená, že je nezbytné zahájit adekvátní léčbu bezprostředně po průkazu TMA, ideálně během prvních 4–8 hodin od prvního kontaktu s pacientem kombinací kortikoterapie a PEX. Není‑li to v daném zařízení možné, je nezbytný transport na pracoviště, kde PEX provádět lze. Před zahájením PEX (event. před podáním plazmy) je třeba nabrat krev k vyšetření aktivity ADAMTS13, specifických anti‑ADAMTS13 a k archivaci materiálu pro detailnější vyšetření, která by mohla být zavedenou léčbou zkreslená. Přehled pravidel léčby vybraných typů TMA viz tabulka 7. Zásadní informace pro klinickou praxi: Prudký rozvoj trombocytopenie a hemolytické anemie u pacienta s rozvíjející se poruchou orgánových funkcí (předevšímmozek a ledviny) má vést k podezření na TMA. Závěry Hemofagocytární syndrom, difuzní alveolární hemoragie, katastrofický antifosfolipidový syndrom a skupina trombotických mikroangiopatií patří mezi vzácné stavy s významnou morbiditou a mortalitou. Na možnou přítomnost některého z uvedených onemocnění je nutno myslet vždy při výskytu jednoho nebo více nejčastějších klinických či laboratorních příznaků (syndrom dechové tísně, akutní selhání ledvin, splenomegalie, hemoptýza, cytopenie), které nelze vysvětlit jinou, v aktuálním klinickém kontextu více pravděpodobnou příčinou. Klíčovou podmínkou klinického úspě-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=