HLAVNÍ TÉMA Vybrané závažné „hematologické“ syndromy u dospělých pacientů v intenzivní péči 506 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(8):498-507 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Trombotické mikroangiopatie v graviditě TMA spouštěné graviditou (TTP, CM‑HUS) TMA specifické pro graviditu – PE a HELLP syndrom PříčinouPE jeaberantníplacentaceaangiogeneze s ischemií placenty, s uvolňováním bioaktivních mediátorů aktivujících a poškozujících mateřský endotel s následným rozvojem TMA Příčinou HELLP syndromu není úplně jasná, nepochybně multifaktoriální a koresponduje s patogenezí PE PTMS: refrakterní HELLP syndrom refrakterní k terapii kortikosteroidy s nebo bez současného poškození ledvin – netypicky načasovaná TTP – postpartální CM‑HUS – APS – jiné mikroangiopatie TTP obvykle v průběhu gravidity podezření potvrdí ADAMTS13 pod 10 % PE definuje de novo vzniklá hypertenze a proteinurie ve druhé polovině gravidity – riziko predikuje zvýšený poměr sFlT1/PlGF pravděpodobnost rozvoje časné PE: nízká pod 38, vysoká 38–85, velmi vysoká nad 85 HELLP syndrom definuje MAHA, zvýšená aktivita transamináz a trombocytopenie zpravidla u žen s preeklampsií po 20. gestačním týdnu, resp. do 48– 72 hodin po porodu – klinicky se projevuje bolestí v epigastriu nebo pod pravým obloukem, nauzeou, zvracením, bolestmi hlavy, poruchami vidění… Progrese nebo nový rozvoj klinické a laboratorní symptomatologie TMA 48–72 hodin po porodu s rozvojem multiorgánového selhání Akutní ataky iTTP: včasný start série PEX v kombinaci s kortikosteroidy – u žen s ADAMTS13 pod 10 až 30 % bez jiných známek TMA zvážit PEX s kortikosteroidy (nebo azathioprinem) profylakticky – těhotné s cTTP: infuze plazmy (interval 1–2 týdny) nebo pravidelné PEX – indukce porodu obvykle po dosažení 36. nebo 37. gestačního týdne V prevenci PE se u žen se zvýšeným rizikem doporučuje podávání acetylsalicylové kyseliny v denní dávce 150 mg do ukončeného 36. gestačního týdne Hodnoty sFlT1/PlGF nad 655 do 34., resp. nad 201 po 34. gestačním týdnu indikují ukončení gravidity do 48 hodin V léčbě je zásadní ukončení gravidity, léčba kortikoidy, aplikace hořčíku a kontrola hypertenze Pacientky s „HELLP syndromem“ komplikovaným během 48–72 hodin rozvojem orgánové symptomatologie (ledviny, CNS, plíce…) a progresí MAHA, resp. trombocytopenie mohou mít PTMS Nedojde-li během 48–72 hodin po porodu k úpravě stavu nebo naopak přes veškerou podpůrnou péči progreduje orgánové selhávání, je nezbytné zvážit bezprostřední zahájení série 5 až 7 PEX Pokud tento přístup selhává (zhruba 50 % případů) a progreduje porucha funkce ledvin, může jít o CM‑HUS a je na zvážení zahájení léčby eculizumabem Legenda: RA – rodinní anamnéza, CFH – komplement faktor H, MCP – membránový kofaktorový protein, CFI – komplement faktor I, CFB – komplement faktor B, anti- -CFH – protilátky proti CFH, STEC – Shiga toxin produkující E. coli , PE – preeklampsie, HELLP – Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelet count, APS – antifosfolipidový syndrom, sFlT1 – soluble fms-like tyrosine kinase-1, PlGF – placenta growth factor, PTMS – postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom Tab. 7. Přehled hlavních patofyziologických rysů, diagnostických kritérií a pravidel léčby vybraných typů TMA – pokračování Tab. 8. Algoritmus základní diagnostiky a iniciální léčby TMA Trombocytopenie pod 150 × 109/l nebo pokles počtu destiček o více než 25 % Mikroangiopatická hemolytická anémie Neurologické projevy Postižení ledvin Postižení GIT Postižení srdce a cév Postižení plic Postižení zraku Základní vyšetření nezbytná pro rozlišení různých typů TMA + archivace materiálu Všechny odběry krve je třeba provést před podáním plazmy, plazmaferézou, event. jinou eliminační metodou ADAMTS13 aktivita ± protilátky proti ADAMTS13 Shiga toxin + kultivace stolice na Shiga toxin E. Coli, event. Streptococcus pneumonie, virus chřipky A H1N1... Pátrání po poruše regulace komplementu Pátrání po jiném onemocnění nebo patologickém stavu Zahájení série výměnných plazmaferéz co nejdříve při podezření na TMA bez čekání na výsledky laboratorních testů – preferenčně během 4 až 8 hodin Kyselina listová (5 mg/den) a není-li kontraindikace imunosupresivní léčba (iniciálně i.v. methylprednisolon 1 g/den během 3 dnů spíše než prednison 1 mg/ kg/den) Transfuze destičkových přípravků jsou kontraindikované – indikace je omezena na případy s život ohrožujícím krvácením PLASMIC skóre 6–7 nebo French skóre 2 body ADAMTS13 pod 10 % PLASMIC skóre méně než 6 bodů nebo French skóre méně než 2 body ADAMTS13 nad 10 % Přítomné protilátky Nepřítomnost protilátek Průkaz kauzální infekce Průkaz jiného onemocnění nebo patologickém stavu ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Získaná TTP (iTTP) + kaplacizumab * +/- rituximab ** Vrozená TTP (cTTP) IA-HUS Symptomatická a podpůrná péče CM-HUS Nejde o TTP, IA-HUS nebo neřešitelnou příčinu sekundární TMA (generalizovaný tumor...) a trvá významné podezření na CM-HUS TMA při jiném onemocnění nebo patologickém stavu Léčba základního onemocnění
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=