PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Alergenová imunoterapie v léčbě alergického eozinofilního astmatu 518 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(8):517-524 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz se v průběhu života astmatika může měnit a s ohledem na narůstající možnosti specifické léčby je zásadní určovat základní fenotyp, který vychází z alergologického vyšetření a přítomnosti eozinofilie. Pokud propojíme tyto jednoduché parametry s klinickým hodnocením (doba vzniku astmatu, přítomnost alergického terénu), můžeme eozinofilní astma (charakter zánětu „type-2 high“) rozdělit na 2 základní fenotypy – eozinofilní alergické astma (tzv. typ zánětu „Th2-high“) a eozinofilní astma nealergické (tzv. typ zánětu „ILC 2-high“). Tzv. astma „type-2 low“ je dalekoméně charakterizováno. Choroba je spojena s neutrofilií dýchacích cest a fixovanou obstrukcí s převahou kortikorezistentní (2, 4). V heterogenní skupině „type- 2 high“ astmatu z hlediska patogeneze odlišujeme vývoj na podkladě získané, specifické imunity cestou alergické senzibilizace (zánět „Th2-high“ u alergického astmatu) a vývoj na podkladě vrozené nespecifické imunity, ve kterém hrají podstatnou roli tzv. „innate lymphoid cells“ 2. typu – ILC-2. Lymfoidní buňky (ILC-2) nemají antigenně specifický receptor, a na rozdíl od Th2 lymfocytů k jejich aktivaci nevede a není nezbytný antigenní (alergenní) podnět. Aktivovány jsou převážně epiteliálními cytokiny interleukinem 25 (IL-25), interleukinem 33 (IL-33) a thymickým stromálním lymfopoetinem (TSLP). Obě tyto cesty, které se vzájemně prolínají a vedou ke zvýšení počtu a k aktivaci eozinofilů v dýchacích cestách. Cytokiny produkované Th2 lymfocyty zahrnují interleukin (IL)-4, IL-5 a IL-13 (5, 6). Eosinofily infiltrují plicní tkáň a podílejí se na jejím poškození jak prostřednictvím svých cytokinů, tak tvorbou zejména lipidových mediátorů a cytotoxických proteinů (bazický protein – MBP, eozinofilní kationový proteinů – ECP, eozinofilní peroxidáza – EPO). Uvedené cytotoxické proteiny nepříznivě působí na proteiny extracelulární matrice (ECM) v retikulární bazální membráně (7, 8). Třetí fenotyp non‑eozinofilního, nealergického astmatu („type-2 low“ astma) bývá spojen s nadváhou, jinými komorbiditami a ženským pohlavím. U těchto astmatiků chybí jak přítomnost eozinofilie, tak klinicky významné alergie, je však přítomna bronchiální hyperreaktivita a typické příznaky astmatu, začíná s převahou v dospělosti. Proces zánětu etiopatogeneticky zahrnuje subpopulaci Th1 a Th17 lymfocytů, které stimulují buňky dýchacích cest k vylučování chemoatraktantů (9). Dělení zánětu (potažmo fenotypů / endotypů) astmatu není v běžné praxi však černobílé, typy zánětu se jednotlivě prolínají a v následném vývoji budeme určitě svědky dalších snah o určení etiopatogenetických podjednotek respiračního zánětu (viz Obr. 1). Přístup k astmatickému pacientovi by měl dnes být projevem personalizované medicíny, kdy na podkladě typu astmatického zánětu a dalších doprovodných komorbidit se rozhodujeme o léčebné cestě. Jednou z léčebných modalit je pro alergického astmatika alergenová imunoterapie (dále AIT), která má „chorobumodifikující účinek“ a potenciál zabránit další progresi alergických projevů. Imunomodulační vliv alergenové imunoterapie Od doby, kdy poprvé britský lékař Leonard Noon v roce 1911 publikoval v časopise The Lancet své první zkušenosti s inovativním způsobem, jak pacienta zbavit příznaků alergické rýmy pomocí inokulace alergenového extraktu pylu trav, ušla alergenová imunoterapie velký kus cesty. Již v roce 1930 existoval první využitelný léčebný protokol a v roce 1954 byla publikována první kontrolovaná studie. Pochopení mechanismu účinku této léčebné modality by však nebylo možné bez objevu páté a poslední třídy imunoglobulinu – IgE v roce 1968. V 80. letech začaly probíhat rozsáhlé randomizované, placebem kontrolované klinické studie, které si vytýčily za cíl prokázat účinnost imunoterapie aplikované jak konvenčně, subkutánně (SCIT) a sublingválně (SLIT), ale i orálně (OIT). Léčebné cesty alergenu nazálně, bronchiálně, s podáním intralymfaticky či epikutánně nepostoupily do klinické praxe. Díky těmto studiím jsme získali množství důkazů o účinnosti a bezpečnosti Obr. 1. Fenotypy astmatického zánětu ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ILC2 neutrofily ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM ITAM mastocyty IgE Th2 B eozinofily IL-5 IL-4, 13 TSLP IL33 mastocyty eozinofily PGD2 IL-5, 13 Th1 Th17 eozinofilní astma neeozinofilní astma paucigranulocytární zánět Th1 a Th17 neutrofilní zánět alergický eozinofilní zánět nealergický eozinofilní zánět smíšený granulocytární zánět alergeny polutanty mikrobi polutanty oxidativní stres mikrobi polutanty oxidativní stres neutrofily
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=