PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Alergenová imunoterapie v léčbě alergického eozinofilního astmatu 522 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(8):517-524 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Pro indikaci k AIT by pacienti měli mít jasné klinické příznaky s vazbou na expozici aeroalergenům s důkazy alergen specifické IgE‑senzibilizace (pozitivní kožní prick testy a/nebo sérové specifické IgE). Rozhodnutí o AIT není vždy jednoduché. Dle epidemiologických studií je většina pacientů polysenzibilizovaná dle prick testů a laboratorního vyšetření (spec. IgE), klinicky však může alergik reagovat jen na některé alergické vazby. Je třeba zvážit, zda pacient je: klinicky monoalergický a polysenzibilizovaný; nebo má alergik překryvné příznaky na více alergenů (klinicky polyalergický) a polysenzibilizovaný. Imunoterapie s jediným alergenovým extraktem bude pravděpodobně účinná v prvním případě, přesto i u polysenzibilizovaných alergiků bychom se měli snažit určit dominantní alergen, který je v životě pacienta nejvíce obtěžující (15). Významným přínosem je komponentová (či molekulární) diagnostika, neboť pomáhá určit primární zdroje senzibilizace. Uvádíme druhové alergeny potenciálně významné pro indikaci AIT, vůči kterým je důležité vyšetřit specifické IgE před zahájením AIT indikovanou pro respirační alergie: pyly trav – Phl p 1, Phl 5 p, pyly břízovitých stromů – Bet v 1, ambrózie – Amb a 1, Amb a 4, roztoči bytového prachu – Der p 1, Der f 1, Der p 2, Der f 2, Der p 23, zvířecí alergeny (kočka, pes) – Fel d 1, Can f 1, Can f 5, plísně – Alt a 1 Musíme však přiznat, že bohužel, neexistují dosud žádné ověřené a obecně přijímané kandidátní biomarkery, které jsou prediktivní nebo indikativní v klinické odpovědi na AIT. Z hlediska klinických diagnóz a indikace AIT nastávají tři základní situace. 1. AIT indikujeme u alergiků se středně závažnou až závažnou alergickou rýmou, z nichž mnoho pacientů trpí taktéž koexistujícím astmatem. Jedná se o nejčastější indikaci v rutinní praxi. 2. Cenná je indikace AIT i u lehčích alergiků s méně závažnými příznaky alergické rýmy a u těchto pacientů zvažujeme delší horizont a využíváme dlouhodobého preventivního účinku AIT s cílem zabránit vzniku či nárůstu alergického astmatu. Jedná se o preventivní cíl imunomodulace, kterého nejsme schopni dosáhnout pomocí farmakoterapie. Osobní motivace pro alergika je v této fázi obtížná, neboť je schopen zvládat své příznaky vhodnou farmakoterapií. Je nezbytné pacienta dobře edukovat o cílech AIT. 3. Pokud indikujeme AIT u již diagnostikovaných astmatiků, tak je tato léčba podmíněna dosažením plné kontroly choroby v době zahájení terapie, FEV1 překračující 70 % náležitých hodnot a absencí těžké exacerbace v posledním roce (jak již bylo výše uvedeno). Nemůžeme však říci, že částečně kontrolované či nekontrolované astma je trvalou kontraindikací AIT. Pokud astmatik po úpravě terapie dosáhne déletrvající plné kontroly nad chorobou, je vhodné si otázku AIT v péči o astmatika opětně položit (viz Obr. 3). Doporučené schéma stupňovitého vedení léčby na základě kontroly nad astmatem dle stupně kontroly zesílení léčby krok směrem nahoru úlevová léčba stupňovitá protizánětlivá léčba nebo RABA nebo SAMA nebo RABA/SAMA p.p. preferovaná volba STUPEŇ 4 těžké astma střední dávka IKS/LABA střední dávka IKS + LAMA +/nebo antileukotrien (+/nebo teofylin) nebo vysoká dávka IKS/LABA STUPEŇ 3 středně těžké astma nízká dávka IKS/LABA střední/vysoká dávka IKS nízká dávka IKS + antileukotrien (nebo teofylin) STUPEŇ 2 lehké astma nízká dávka IKS/ nebo nízká dávka IKS/formoterolu p.p. antileukotrien (kromony) nízká dávka teofylinu STUPEŇ 1 intermitentní astma nízká dávka IKS/ formoterolu p.p. zvaž nízkou dávku IKS další léčebná možnost nízká dávka IKS / formoterol p. p. v jednom inhalátoru režimová opatření, odstranění komorbidit a komplikujících stavů redukce léčby krok směrem dolů STUPEŇ 5 těžké refrakterní astma v centrech pro těžké AB dle fenotypu: anti IgE anti IL-5/R anti IL-4/13 anti TLSP termoplastika nízká dávka p.o. KS - poslední krok v léčbě středně vysoká až vysoká dávka IKS/LABA + LAMA antimykotika, makrolidy dle fenotypu astmatu zvážení alergenové imunorepie (AIT) pacienti s kontrolovaným AB a dominující vazbou na alergeny roztočů a FEV1 > 70 % NH Obr. 3. Zařazení AIT do léčby bronchiálního astmatu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=