PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Plicní střádání 530 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(8):525-531 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Amyloidóza U nemocných s amyloidózou je diagnostika založena na histologickém vyšetření tkáně s průkazem tkáňových depozit amyloidu. U nemocných s transthyretinovou amyloidózou může v diagnostice pomoci také pyrofosfátový sken – scintigrafické vyšetření s využitím technecium 99 m‑pyrofosfátu (99mTc‑PYP). U nemocných s hematologickými malignitami a s AL/AH amyloidózou může na onemocnění upozornit přítomnost paraproteinu (v riziku jsou pacienti s monoklonální gamapatií nejasného významu, mnohočetnýmmyelomem a dalšími dyskraziemi plazmatických buněk). Standardním barvením, které se používá k vizualizaci depozit amyloidu ve vzorku tkáně, je barvení konžskou červení s následným vyšetřením preparátů v polarizovaném světle. Patolog by měl kromě identifikace amyloidu popsat, zda jsou depozita amyloidu lokalizovaná stromálně, nebo vaskulárně. Dalším krokem, který je klíčovým pro specifikaci amyloidu, je imunofluorescenční vyšetření nativního vzorku nebo imunohistochemické vyšetření parafinem konzervovaného vzorku. V některých laboratořích lze k typizaci amyloidu využít také hmotnostní spektrometrie. Plicní alveolární proteinóza Diagnostickoumetodoupro PAP je bronchoskopie s bronchoalveolární laváží. CAVE: pokud je laváž prováděna z málo postižené oblasti, získaná tekutina nemusí mít učebnicový mléčný charakter. Cytologicky bývá zachycena lymfocytóza a mandatorní při podezření na PAP je barvení PAS (periodic acid‑Schiff). Léčba Lysozomální střádávé nemoci Gaucherova nemoc byla první lysozomální střádavou chorobou, kterou lze kauzálně léčit. Symptomatičtí pacienti s Gaucherovou nemocí 1. typu mohou být kandidáty substituční léčby (ERT, enzyme replacement therapy, používají se imigluceráza, velagluceráza, taligluceráza), která má výborný efekt při organomegalii a abnormalitách krevního obrazu, efekt na intersticiální plicní postižení nebo plicní hypertenzi, která tuto chorobu také může provázet, je sporný (11). ERT olipudázou alfa je od roku 2021možností léčby pro pacienty s Niemann‑Pickovou nemocí (12). ERT (agalsidase alfa, agalsidase beta) lze nabídnout i nemocnýms Fabryho chorobou, efekt na plicní postižení bývá ale minimální. Migalastat (chaperon) plicní postižení pravděpodobně též zásadně neovlivňuje (13). Amyloidóza Nodulární plicní amyloidóza (obvykle se jedná o depozita AL/AH amyloidu) při absenci postižení jiných orgánů může být řešena excizí ložiska bez nutnosti další systémové léčby. Tracheobronchiální amyloidóza také obvykle spočívá v depozitech AL amyloidu, velmi často bez příznaků systémové nemoci nebo dalšíhomimoplicního postižení. V léčběmohou být použity endobronchiální intervenční metody s cílemdesobliterovat dýchací cesty, u nemocných s progresivnímcharakteremonemocnění byla využita i systémová léčba. Blíže se léčbě amyloidóz věnuje tabulka č. 4 (14–16). Plicní alveolární proteinóza Léčba PAP se opírá o laváž celých plic v celkové anestezii. U autoimunitní PAP je alternativou celoplicní laváže podání GM‑CSF buď subkutánně, nebo inhalačně. U vybraných nemocných s autoimunitní PAP může mít příznivý efekt podání rituximabuneboplazmaferéza. Geneticky podmíněná PAP při mutacích genů pro surfaktant může odpovídat dobře na systémovou kortikoterapii případně azitromycin a hydroxychlorochin. Léčba intolerance lysinurických proteinů se opírá o nízkoproteinovou dietu a podávání citrulinu, v případě manifestace PAP je doporučována laváž celých plic a nebulizace GM‑CSF. Vzhledem k tomu, že prognózu nemocných s PAP ovlivňují také oportunní infekce, za kterými stojí dysfunkce makrofágů, je ke zvážení dlouhodobá antibiotická profylaxe (17). Plicní intersticiální glykogenóza Léčba PIG je založena na podávání systémových glukokortikosteroidů s obvykle dobrým efektem, který je přičítán efektu této léčby na maturaci lipofibroblastů. Závěr Diferenciální diagnostika intersticiálních plicních procesů nebyla nikdy jednoduchá a vždy vyžadovala a vyžaduje multidisciplinární přístup. Pro správné rozhodnutí jsou ale klíčovým momentem kvalitní vstupní data. Ošetřující lékař pacientamusí vždy řešit pacienta jako celek a nebagatelizovatmimoplicní postižení. Právě kombinacemimoplicního postižení a intersticiálního plicního procesu jsou typickým znakemněkterých vzácnějších Tab. 4. Léčba amyloidóz Typ amyloidózy Terapie AL amyloidóza nodulární a tracheobronchiální postižení – excize, desobliterace difuzní plicní postižení – léčba kopíruje léčbu mnohočetného myelomu (melfalan/cyklofosfamid, dexamethason, bortezomib), recentně daratumumab (anti CD38), transplantace autologních kmenových buněk, inhibitory proteazomu 2. linie – carfilzomib, ixazomib AA amyloidóza Léčba základního onemocnění – u chorob, kde se v patogenezi podílí perzistující neinfekční zánět mediovaný IL-1 (autoinflamatorní syndromy), IL-6 (systémové choroby pojiva) nebo TNF-α (idiopatické střevní záněty), může vést cílená léčba i k regresi depozit amyloidu Transthyretinová amyloidóza Transplantace jater (sníží produkci variant trasthyretinu) – obvykle u specifických forem primárně postihujících srdce, tyto formy se plicním postižením nemanifestují Stabilizátory transthyretinu – diflunisal, tafamidis Látky vážící tetramery transthyretinu, antisense oligonukleotidy, silencing RNA – v klinických studiích Hereditární amyloidóza způsobená variantou β2 mikroglobulinu (Aβ2M) Inhibitory agregace amyloidových fibril – doxycyklin AL – amyloidóza z lehkých řetezců; IL-1 – interleukin 1; IL-6 – interleukin 6; TNF-α – transformující růstový faktor alfa; RNA – ribonukleová kyselina
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=