PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Liddleův syndrom | E9 / Vnitř Lék. 2022;68(8):E8-E11 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Patogeneze V patogenezi LS hraje rozhodující úlohu funkce kanálu lokalizovaného v ledvinách. Nachází se na luminální straně hlavních tubulárních buněk v distálních částech nefronu a jeho funkcí je resorpce natria z moči. Exprese kanálu je regulována aldosteronem jakožto finálním efektorem osy renin‑angiotenzin‑aldosterton (RAAS). Fyziologická aktivace RAAS vede k udržení volumu a krevního tlaku. Aldosteron se váže na mineralokortikoidní jaderný receptor, což spouští kaskádu dějů vedoucí k inhibici ubikvitinázy NEDD4, která by za normálních okolností snižovala počet aktivních kanálů procesem ubikvitinace a následné internalizace. Tímto mechanismem aldosteron přispívá k vyššímu počtu aktivních kanálu na membráně vedoucí ke zvýšené resorpci natria (5, 6). Naopak v případě, kdy není volumová expanze žádoucí, hladina aldosteronu klesá – nedochází k inhibici NEDD4 skrze aldosteron – kanál je ve zvýšené míře degradován a resorpce natria klesá. Tato rovnováha fungující na základě zpětnovazebných mechanismů je typicky narušena u primárního aldosteronismu, kdy dochází k neregulované nadprodukci aldosteronu. U LS však dochází k nadměrné aktivitě kanálu i bez přítomnosti vysokých hladin aldosteronu. Jak je to možné? Mutovaný ENaC postrádá kritické sekvence aminokyselin podjednotek beta nebo gamma, na které by se ubikvitináza NEDD4 navázala. ENaC nemůže být označen k degradaci a je tak narušena jeho zpětnovazebná regulace. Výsledkem je vysoké množství aktivních kanálů na membráně i přes nízké hladiny aldosteronu. Dochází ke zvýšené resorpci sodíku z moči se všemi z toho plynoucími konsekvencemi podobně jako u hyperaldosteronismu. Proto je někdy LS nazýván pseudohyperaldosteronismem. Klinický obraz imituje primární hyperaldosteronismus, na rozdíl od něj jsou však u LS hladiny aldosteronu v krvi nízké (7). Základní charakteristika LS je následující: zvýšenou resorpcí natria dochází k volumové expanzi a hypertenzi, zpětnovazebně dochází k supresi produkce reninu a aldosteronu, zvýšené vstřebávání natria favorizuje exkreci kalia a následně i protonů. Rozvíjí se hypokalemie a metabolická alkalóza. Klinický obraz Typický pacient s Liddleovým syndromem je hypertonik s anamnézou vysokého krevního tlaku již od dětství či časné dospělosti. Hypertenze je u něj obtížně kontrolovaná navzdory kombinované antihypertenzní léčbě. V krvi bychom u něj nalezli různě vyjádřenou hypokalemii, snížený aldosteron a renin. Poměr aldosteron/renin (ARR) nebude na rozdíl od primárního aldosteronismu zvýšený. Při vyšetření ABR bychom zjistili metabolickou alkalózu. Vzhledem k tomu, že Liddleův syndrom je dědičné onemocnění, patrně by nám pacient při odebírání anamnézy prozradil, že jeden z rodičů má také dlouhá léta diagnostikovanou hypertenzi anebo hůře – již podlehl některé z komplikací dlouhodobě zvýšeného krevního tlaku, například iktu. Jak tomu však bývá, pacienti stonají podle učebnice málokdy. A tak nacházíme různou variabilitu výskytu klinických a laboratorních abnormit u konkrétního jedince, tvořící různě závažný výsledný fenotyp nemoci: od mírného zvýšení TK u dospělého jedince po těžkou rezistentní hypertenzi s život ohrožující hypokalemií u dítěte. C N N C α γ β Na + ECL lumen tubulu hlavní buňka Obr. 1. Epiteliální sodíkový kanál Kanál je tvořen třemi podjednotkami (alfa, beta, gamma). Každá podjednotka je dále tvořena extracelulární smyčkou (ECL), transmembránovou jednotkou a C- a N- koncem. Sodíkové ionty jsou kanálem resorbovány z moči do hlavní buňky tubulu. Obr. 1. Epiteliální sodíkový kanál Kanál je tvořen třemi podjednotkami (alfa, beta, gamma). Každá podjednotka je dále tvořena extracelulární smyčkou (ECL), dvěma transmembránovými jednotkami a C- a N- koncem. Sodíkové ionty jsou kanálem resorbovány z moči d hlav í buňky tubulu.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=