DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Diferenciální diagnostika hyponatremie a hypernatremie | E25 / Vnitř Lék. 2022;68(8):E23-E28 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Podrobné fyzikální vyšetření však dle autorů tohoto článku patří k základnímu iniciálnímu zhodnocení ambulantního či hospitalizovaného pacienta. Dalším krokem je tedy stanovení osmolality moči. Nízká močová osmolalita (cca < 100 mosmol/l) se vyskytuje u primární polydipsie, nadměrného pití piva či při nízkém příjmu solutů. S tím se setkáváme poměrně často u starších malnutričních pacientů nebo u alkoholiků. V případech vysoké osmolarity moči (cca > 100 mosmol/l) nám v diferenciální diagnostice napomůže koncentrace Na+ ve vzorku moči. Nízká hodnota (cca < 30 mmol/l) ukazuje na snížený efektivní arteriální volum s aktivací RAAS (viz výše). Pokud jsou současně přítomny známky zvýšeného extracelulárního objemu (otoky, ascites), jedná se o hyponatremii při srdečním selhání, jaterní cirhóze či nefrotickém syndromu. Pokud má pacient snížený objem ECT (suché sliznice, kožní řasa), může se jednat o hyponatremii při průjmech či zvracení, ztrátách do 3. prostoru, či post‑diuretický efekt po užívání diuretik v minulosti. Při vysoké koncentraci Na+ ve vzorku moči (> 30 mmol/l) je nutné vyloučit užívání diuretik či přítomnost renálního onemocnění. Užívání zejména thiazidových diuretik je v současné době častou příčinou hyponatremie. Pokud pacient neužívá diuretika, rozhodujeme se dle zhodnocení objemu ECT. Při hypovolemii se může jednat o hyponatremii při renálních ztrátách či nepoznané/nepřiznané diuretické terapii, „syndromu mozkově podmíněné ztráty soli“ (cerebral salt‑wasting syndrome, CSWS) či vzácné primární adrenální insuficienci. Při euvolemii je velmi častou příčinou hyponatremie se zvýšeným obsahem sodíku v moči syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH). Nejčastější příčiny SIADH jsou shrnuty v tabulce 3. Vyloučit jinou než hypotonickou hyponatermii (hyperglykemie, etanol, pseudohyponatremie…) Akutní nebo závažné symptomy Primární polydipsie Nízký příjem solutů Nadměrné pití piva ↑ ECT Srdeční selhání Cirhóza jater Nefrotický syndrom ↓ ECT Průjem, zvracení Ztráty do třetího prostoru Předchozí diuretická léčba ↓ ECT Zvracení Renální ztráty, nepoznaná diuretika CSWA Primární adrenální insuficience Normální ECT SIADH Hypotyreóza Hypokortikalismus ≤ 100 mmol/l ≥ 100 mmol/l Sodík v moči Diuretika či renální onemocnění Zvážit okamžitě podání 3% NaCl NE ≤ 30 mmol/l ≥ 30 mmol/l Osmolalita vzorku moči NE ANO ANO Schéma 1. Diagnostický algoritmus
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=